Sertralin vs. Placebo bei Symptomen nach traumatischer Hirnverletzung

Die Ziele dieses Protokolls sind die folgenden:

1. Es sollte die Wirksamkeit von Sertralin, einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), bei der Behandlung neurologischer Verhaltensfolgen von Reizbarkeit, Depression, Frustration, Angst und anderen post-komischen Symptomen nach einer traumatischen Hirnverletzung (TBI) untersucht werden.
2. Untersuchung möglicher Zusammenhänge zwischen Anosmie (Geruchsdefizite) und Reizbarkeit/Aggression.

Diese Studie wird die Hypothesen testen:

Sertralin ist wirksam bei der Behandlung neurologischer Verhaltenssymptome nach TBI wie Reizbarkeit, Depression, Frustration, Angst und anderen Elementen des postkonkussiven Syndroms.

Patienten, die Sertralin erhalten, haben nach 12 Wochen deutlich weniger postkonkussive Symptome als Patienten, die Placebo erhalten haben. Postkonkussive Symptome werden mit der Gouvier Post-Concussive Syndrome Scale (PCSC) und dem Affective Cluster Score der Cicerone Post Concussive Scale gemessen.

Patienten mit Anosmie haben eine größere Reizbarkeit und aggressivere Symptome als Patienten ohne Anosmie.

. Probanden: An dieser Studie werden 100 Personen teilnehmen: Etwa 50 Probanden werden Sertralin einnehmen und 50 ein Placebo. Diese Patienten werden aus Überweisungen an das Defense and Veterans Head Injury Program des WRAMC ausgewählt. Die Patienten sind zwischen 18 und 65 Jahren im aktiven Dienst oder andere militärische Begünstigte. Teilnehmen können Männer und nicht schwangere Frauen.

b. Einschluss und Ausschluss Kriterien:

1. Aufnahme:

   1. Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma innerhalb von 6 Monaten nach der Verletzung.

   2. Schädel-Hirn-Trauma mit:

      Minimaler Schweregrad - TBI mit posttraumatischer Amnesie. Maximaler Schweregrad – Wiederherstellung auf Stufe 7 oder 8 eines Rancho los Amigos (siehe Anhang II) bis sechs Monate nach der Verletzung.

   3. Das C-Kriterium der DSM IV-Diagnose einer postkompressionsbedingten Störung (PCD-Research Criteria), mit Symptomen, die mindestens 4 Wochen anhalten.
   4. Militärischer Nutznießer.

2. Ausschlusskriterien:

   1. Schwere frühere neurologische oder psychiatrische Erkrankung, wie Schlaganfall oder Psychose. (Vorherige nichtpsychotische Depression ist kein Ausschlusskriterium)
   2. Kontraindikation für die Verwendung von Sertralin.
   3. Frühere schwere traumatische Hirnverletzung (definiert als SHT mit Bewusstlosigkeit länger als 1 Woche zuvor. Dieser Ausschluss bezieht sich nur auf SHT vor der aktuellen Verletzung, die innerhalb der letzten 6 Monate liegt).
   4. Schwangerschaft
   5. Aktuelle aktive Suizidgedanken

   c. Studiendesign: Diese Studie wird eine prospektive, doppelblinde, randomisierte 1:1-Kontrollstudie mit zwei Gruppen sein: Wirkstoff und Placebo. Es wird eine Block-Randomisierung verwendet, sodass weder der Patient noch der Studienarzt die Zuordnung des Studienmedikaments erraten können.

   d. Methodik: Die Patienten erhalten eine multidisziplinäre Bewertung, bestehend aus neurologischer Untersuchung, Neuropsychologie, Psychiatrie, Sprache und Sprache, Psychosozial, Rehabilitationsmedizin (FIM/FAM), EEG, MRT, Aderlass und Familiengespräch. Blutproben werden im DVHIP aufbewahrt, die mit der Studiennummer des Patienten gekennzeichnet sind, damit sie in Studien verwendet werden können, um die Genesung nach einer Kopfverletzung besser zu verstehen. An den Blutproben werden keine Studien durchgeführt, bis die Patienten eine zusätzliche Einverständniserklärung mit zusätzlichen Einzelheiten zu den geplanten Blutuntersuchungen unterzeichnet haben. Nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung des Freiwilligen für das aktuelle Sertralin-Protokoll werden evozierte Potenziale und der Geruchstest (siehe Anhang III) verabreicht und die Patienten werden randomisiert einer aktiven Arzneimittel- oder Placebogruppe zugeteilt. Die Patienten erhalten eine ansteigende Dosis von Sertralin oder Placebo bis zu einer Dosis von 200 mg Sertralin. Siehe Tabelle I, Anhang I, für den Dosierungsplan. Alle Patienten erhalten eine zweiteilige Beratungssitzung zu Hirnverletzungen und zur Genesung von Hirnverletzungen. Die erste Sitzung behandelt die Arten von Symptomen, die nach einer Hirnverletzung auftreten können, den erwarteten Genesungsverlauf und Empfehlungen für das Symptommanagement. Die zweite beginnt mit einer kurzen Auswertung des Materials aus dem ersten Beratungsgespräch und setzt sich mit konkreten Empfehlungen fort, die die allgemeinen Prinzipien auf die spezifische Lebenssituation des Patienten abstimmen. Ein kurzer Vor- und Nachtest (siehe Anhang IV) zu allgemeinen TBI-Informationen wird mit dem ersten Beratungsgespräch gegeben; Vor der zweiten Sitzung wird ein Vortest durchgeführt. Diese Tests ermöglichen ein besseres Verständnis dafür, wie viele Informationen Patienten über SHT haben und wie viele nach einem ersten Beratungsgespräch gespeichert werden.

   Die Medikationsphase dauert 12 Wochen. Die Patienten erhalten während dieser Zeit eine standardmäßige SHT-Versorgung. Der derzeitige Behandlungsstandard für Patienten mit mittelschwerem SHT nach einer vollständigen Untersuchung mit medizinischer/chirurgischer Behandlung aller akuten medizinischen/chirurgischen Zustände beträgt etwa 8 Wochen Genesungsurlaub zu Hause (CVL), gefolgt von einer schrittweisen Rückkehr zum Dienst. Leichte TBI-Patienten erhalten in der Regel 1-4 Wochen CVL, gefolgt von einer allmählichen Rückkehr zum Dienst. Zivilisten hätten ähnliche Zeitpläne für die Wiederaufnahme der Aktivitäten. Aufgrund der derzeitigen Überweisungsmuster erwarten wir, dass die meisten Patienten mittelschwere traumatische Hirnverletzungen haben. Die DVHIP-Erfahrung legt nahe, dass Patienten mit schweren Depressionen und bereits auf therapeutischen Niveaus von Antidepressiva praktisch nie an DVHIP überwiesen werden. Häufiger werden Patienten mit leichten bis mittelschweren Symptomen wie Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Reizbarkeit und/oder Depressionen überwiesen. Da es keine randomisierten, kontrollierten Studien gibt, die darauf hindeuten, dass die derzeitige medizinische Behandlung bei diesen Patienten wirksam ist, und da ein erheblicher Placeboeffekt eine bekannte Realität ist, ist das Design dieser Studie (Randomisierung zu Sertralin oder Placebo) angemessen. Außerdem haben wir einige Patienten betreut, die, obwohl sie klinisch depressiv waren, Medikamente ablehnten. Wir arbeiteten mit ihnen in einem unterstützenden pädagogischen Rahmen und in einigen Fällen ließen ihre Depressionen nach. Daher ist die beste Behandlung für diese Patienten noch lange nicht etabliert. Es ist wahrscheinlich, dass zukünftige Forschung dazu beitragen wird, zu klären, welche Behandlungen für welche Patienten am besten geeignet sind. Für diese Studie werden Patienten, die möglicherweise mit einem trizyklischen Antidepressivum (z. B. gegen Kopfschmerzen) oder einem SSRI begonnen haben, 10 Tage vor Beginn der Studienmedikation von diesen Medikamenten abgesetzt. Patientinnen und Patienten werden über Möglichkeiten der Begleitmedikation aufgeklärt, wenn das Testarzneimittel (Sertralin oder Placebo) zur Behandlung ihrer Symptome nicht ausreicht oder sie vor Beginn des Testarzneimittels den Bedarf einer Medikation verspüren. Alle Patienten werden während der Medikationsphase wöchentlich kontaktiert, um den Allgemeinzustand, aktuelle Symptome und die Beurteilung der Compliance zu beurteilen. Die Patienten werden in den Wochen 3, 6 und 9 hinsichtlich einer möglichen Medikationsanpassung auf Verbesserung bewertet. Die Festlegung der Medikationsanpassung erfolgt ausschließlich durch das Studienpersonal von Walter Reed. Wenn Patienten während der 12 Wochen einen klinischen Arzttermin benötigen, werden die Patienten nach Möglichkeit im WRAMC gesehen. Wenn dies nicht möglich ist, steht das Studienpersonal zur Verfügung, um mit dem Arzt des Patienten in einer örtlichen medizinischen Einrichtung zu sprechen. Die Patienten kehren nach 12 Wochen zur Nachuntersuchung ihrer Symptome zu WRAMC zurück, oder sie werden telefonisch kontaktiert, wenn sie für ihre 12-wöchige Bewertung nicht zu WRAMC zurückkehren können. Nach der 12-wöchigen Bewertung werden die Patienten Sertralin oder Placebo über 2 Wochen ausschleichen. Das Ausschleichen und Absetzen der Studienmedikation oder des Placebos erfolgt schrittweise über die 2 Wochen (z. B. wenn der Patient 150 mg erhält, könnte er/sie 100 mg für 1 Woche, 50 mg für eine Woche, dann D /C). Wenn die Probanden nach der 12-wöchigen Bewertung wiederkehrende Symptome haben, die sie belasten, oder glauben, dass sie Medikamente benötigen, um ein Wiederauftreten ihrer Symptome zu verhindern, werden pharmakologische und nicht-pharmakologische Behandlungen mit ihnen besprochen. Den Patienten wird eine geeignete Behandlung, einschließlich Sertralin, angeboten, wenn dies medizinisch angezeigt ist. Die Blindheit wird noch nicht gebrochen, das heißt, die Patienten werden nicht erfahren können, ob sie mit Placebo oder Sertralin behandelt wurden. Die Probanden werden dann telefonisch kontaktiert oder nach 3, 6, 9 und 12 Monaten nach ihrer 12-wöchigen Nachuntersuchung zur Beurteilung ihrer Symptome und ihres allgemeinen Funktionsniveaus untersucht. Wenn Patienten in der Nähe sind, können diese Nachuntersuchungen persönlich durchgeführt werden.

   Begleitmedikation:

   Patienten mit Schlafstörungen werden in Schlafhygiene unterwiesen, zu möglichen Abschreckungsmitteln zur Schlafinduktion befragt und ermutigt, die Testmedikation beginnen zu lassen, wenn das Gefühl besteht, dass Depressionen zur Schlafstörung beitragen. Wenn Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Durchschlafen bestehen bleiben, wird Ambien 5-10 mg p.o. 4-mal täglich (ein nicht-serotoninerges Hypnotikum) angeboten. Benadryl 25-50 mg kann auch zur Schlafinduktion in Betracht gezogen werden. Bei klinischer Indikation können andere Medikamente verschrieben werden.

   Patienten mit Kopfschmerzen werden über Fällungsmittel beraten, um zu versuchen, die nicht-pharmakologische Behandlung von Kopfschmerzen zu maximieren. Bei anhaltenden Schmerzen wird magensaftresistentes ASS verschrieben. Bei Patienten, die nicht auf ASS ansprechen (Kopfschmerzen oder andere Schmerzsyndrome), sind nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente erlaubt. Bei vaskulären Kopfschmerzen können Midrin oder Sumatriptin verwendet werden. Bei klinischer Indikation können andere Medikamente verschrieben werden.

   Wenn ein Patient an einer schweren Depression leidet, die nicht auf den Testartikel/das Placebo anspricht, und der behandelnde Arzt eine antidepressive Medikation für notwendig erachtet, wird ein Nicht-SSRI-Medikament, Nortriptylin, als Medikament der ersten Wahl verwendet. Nortriptylin hat sich bei Depressionen nach einem Schlaganfall als wirksam erwiesen (18) und kann anhand der Plasmaspiegel überwacht werden und ist daher ein gutes Medikament, das entweder mit Placebo oder Sertralin kombiniert werden kann. Wenn Nortriptylin nicht wirksam ist (oder wenn Nortriptylin für diesen bestimmten Patienten nicht geeignet ist), wählt der behandelnde Arzt das Antidepressivum, das klinisch indiziert ist. An erster Stelle steht die angemessene klinische Versorgung des Patienten.

   Schwangere dürfen an dieser Studie nicht teilnehmen. Frauen im gebärfähigen Alter werden vor Beginn dieser Studie einen Urin- oder Blutschwangerschaftstest durchführen, um zu bestätigen, dass sie nicht schwanger sind. Im Rahmen der Einwilligungserklärung wird den Frauen empfohlen, eine Schwangerschaft für mindestens 6 Wochen nach Erhalt der medikamentösen Behandlung zu vermeiden, und sie werden über zuverlässige Methoden der Empfängnisverhütung aufgeklärt. Auch stillende Frauen werden ausgeschlossen.