Kutan Lupus Erythematosus og Elidel

Lupus erythematosus er en autoimmun sygdom af ukendt oprindelse, som er klassificeret efter dens kliniske træk, forløbet og laboratoriefund. En grov klassificering opdeler lupus erythematosus i tre undergrupper:

1. discoid lupus erythematosus (dLE),
2. subakut kutan lupus erythematosus (scLE), og
3. systemisk lupus erythematosus (sLEsLE).

Begyndelsen af ​​lupus erythematosus rammer kvinder tre gange hyppigere end mænd, med en begyndelse mellem 20. og 40. leveår. Det forværres ofte eller udløses af flere faktorer som UV-lys, hovedsageligt UV-A, hormoner (skjoldbruskkirtelsygdomme), graviditet, p-piller, stress eller traumer. Nogle medikamenter kan også spille en rolle som udløsende stoffer, for eksempel antibiotika, psykotrope stoffer, betablokkere, procainamid, diuretika, piroxicam og griseofulvin.

Prævalensen af ​​systemisk lupus erythematosus (sLEsLE) er 12 til 50/100.000 befolkning på verdensplan, er forekomsten 2 til 8/100.000 om året. Hudsygdom er en af ​​de hyppigste kliniske klager hos patienter, der lider af sLEsLE. Det har vist sig at forekomme hos op til 70 % af patienterne i løbet af sygdomsforløbet.

De interessante undergrupper af LE, som er en del af undersøgelsespopulationen, lider af discoid lupus erythematosus (dLE) eller subakut kutan lupus erythematosus (scLE) (Fritsch, 1998).

Discoid lupus erythematosus er den mest almindelige form for de kroniske former for kutan LE. Det er en meget kronisk inflammatorisk sygdom, der består af faste, indurerede, erytematøse papler og plaques, der ofte er fordelt på hoved og hals. Uden indgriben kan dLE-læsioner vare i mange år og er forbundet med omfattende ardannelse. Når dLE opstår i hovedbunden, kan der opstå permanent ardannelse og alopeci. Hvis den indledende oparbejdning af en patient med lokaliseret læsion af dLE ikke afslører tegn på sLEsLE, er risikoen for at udvikle sLEsLE lav, omkring 5 %. Når dLE-læsioner er generaliserede, er denne risiko lidt højere. Imidlertid er dLE-læsioner ikke ualmindelige hos patienter med en etableret diagnose af sLEsLE. Omkring 25 % af sLEsLE-patienter vil udvikle læsioner af dLE på et eller andet tidspunkt i løbet af deres sygdom (Fitzpatrick, 1996).

Subakut kutan lupus erythematosus (scLE) blev først beskrevet i slutningen af ​​1970'erne. Disse patienter lider af kutane læsioner, som har et udbrud, der er mere vedvarende end det ved akut kutan lupus erythematosus ("sommerfugleudslæt"), der varer uger til måneder eller længere. Læsionerne af scLE består af skællende, overfladiske, inflammatoriske makuler, pletter, papler og plaques, der er fotodistribueret, især på det øvre bryst og ryg, lateral hals og dorsale arme og underarme. Flere forskellige morfologiske typer af scLE er blevet beskrevet: ringformede læsioner og to typer papulosquamøse læsioner, psoriasiforme og pityriasiforme. Omkring 50 % af patienterne med scLE vil opfylde fire eller flere kriterier for klassificering af sLEsLE, selvom de fleste af scLE-patienterne ikke oplever alvorlig nyre- eller CNS-involvering af lupus erythematosus. Typisk lider de af hudsygdomme, lysfølsomhed og muskel- og skeletbesvær. Tørre øjne og tør mund er heller ikke ualmindeligt. Nogle patienter med scLE oplever alvorlige manifestationer af SLEsLE, og derfor bør alle scLE-patienter monitoreres for systemisk sygdom (Fitzpatrick, 1996).

Ofte er hudlidelser mest bekymrende for patienter med scLE og dLE, og derfor er dermatologer generelt de læger, der håndterer denne sygdom. Bredspektrede solcremer og solbeskyttende foranstaltninger, herunder livsstilsændringer og tøj, er måske de vigtigste indledende foranstaltninger. Nogle patienter reagerer på potente topiske steroider. Oral antimalariabehandling er også gavnlig hos mange patienter. Mindre almindeligt anvendte behandlinger omfatter dapson, guld, immunsuppressive lægemidler, retinoider og systemiske steroider.

Standardbehandling med potente topiske kortikosteroider er meget effektiv, men langtidsanvendelse kan fremkalde atrofi og skrøbelighed af huden samt telangiectasis erythema perstans, perioral dermatitis og steroid acne. Systemisk resorption afhængig af doseringen, området og anvendelsesmåden, hvilket resulterer i en dysfunktion af hypothalamus-hypofyse-aksen, er blevet beskrevet (Korting, 1992). Kontaktallergi er meget ualmindeligt, men er blevet rapporteret (Lauerma et al. 1993).

Den største bekymring er hudatrofien efter langvarig anvendelse af topikale kortikosteroider. Derfor er behovet for alternativer indlysende.

Pimecrolimus er et ascomycin- og makrolactamderivat, der virker som en calcineurinhæmmer, der binder calcineurin (Dissemond et al, 2002). Konsekvensen af ​​calcineurinbinding er mangel på aktivering af både T-hjælpercelle type 1 og 2. Yderligere virkninger af disse forbindelser er blevet foreslået på andre inflammatoriske celler, såsom Langerhans-celler og mastceller/basofiler. Begge enheder, dLE og scLE, er karakteriseret ved B-celleaktivering på grund af påvirket T-celleaktivering og dannelsen af ​​flere autoantistoffer. Dette resulterer blandt andre symptomer i inflammatoriske infiltrater, især i ansigtet. Pimecrolimus creme er allerede godkendt til behandling af atopisk dermatitis. Desuden har der været undersøgelser af andre indikationer som psoriasis, allergisk og irriterende dermatitis. Pimecrolimus er udviklet til potentiel behandling af psoriasis, allergisk, irriterende og atopisk dermatitis. Dyreforsøg med tacrolimus salvecreme anvendt til lupus dermatoser har vist sig at være lovende (Neckermann et al., 2000; Meingassner et al. 1997; Bochelen et al. 1999). Topisk tacrolimus-terapi blev anvendt til hudlæsioner i ansigtet i 7 tilfælde af kutan lupus erythematosus (cLE). Tre systemisk LE og en discoid viste en markant regression af deres hudlæsioner efter tacrolimusbehandling, men tre patienter med discoid LE var resistente over for behandlingen. En god respons blev observeret for erythematosuslæsioner i ansigtet med ødematøse eller telangiektatiske ændringer i systemisk LE (Yoshimasu et al, 2002, Furukawa et al., 2002). I discoid LE med typiske discoide læsioner medførte tacrolimus ingen forbedring. Pimecrolimus ser ud til at være mere lovende end tacrolimus på grund af den ændrede hudpenetrationsprofil. Topisk pimecrolimuscreme, i modsætning til kortikosteroider, fremkalder ikke nogen hudatrofi (Dissemond et al., 2002; Queille-Roussel et al.; 2001) og kan være et godt alternativ til standardbehandlingen af ​​potente kortikosteroider, selvom kun en en del af patientpopulationen vil reagere på Elidel®-behandling.

Topiske formuleringer af pimecrolimus creme har vist sig at være effektive ved atopisk dermatitis, kronisk irriterende hånddermatitis, allergisk kontaktdermatitis og også ved psoriasis, men i dette tilfælde under semi-okklusive tilstande. Farmakokinetiske undersøgelser med pimecrolimus creme 1 % indikerer en konsekvent lav systemisk eksponering hos spædbørn, børn og voksne med atopisk dermatitis uanset omfanget af de behandlede læsioner og behandlingens varighed. Disse resultater understøtter den to gange daglige administration af pimecrolimus creme ved langvarig brug efter behov, uden begrænsning af behandlingens varighed og omfanget af det behandlede hudoverfladeareal. Pimecrolimus-cremen 1% og den tilsvarende vehikel var fri for signifikant irritation, kontaktsensibilisering, fototoksisk eller fotoallergisk potentiale i de standard lokale tolerabilitetsundersøgelser hos raske frivillige.

Behandlingen vil være uden okklusion, da okklusiv behandling ikke anses for klinisk relevant for områderne i ansigtet ved lupus erythematosus.

Ubehandlede lupus plaques hos samme patient viser lige meget af de kliniske tegn på erytem, ​​induration og skældannelse. Dette giver mulighed for at designe et internt patientstudie for at sammenligne de forskellige formuleringer af interesse for effektivitet og lokal tolerabilitet.

Systemisk absorption er meget lav. En farmakokinetisk undersøgelse af patienter med atopisk dermatitis, som påførte 1 % pimecrolimus creme to gange dagligt i tre uger, viste ingen absorption i 72 % af tilfældene. Bivirkninger blev ikke observeret (van Leent et al., 1998 a og b).

I lyset af den biologiske profil er der formuleret en klinisk hypotese, der hævder, at Elidel® er veltolereret og effektiv til behandling af kutan lupus erythematosus (scLE og dLE). Denne undersøgelse er designet til at teste denne hypotese.