Kutaner Lupus erythematodes und Elidel

Lupus erythematodes ist eine Autoimmunerkrankung unbekannter Genese, die nach klinischen Merkmalen, Verlauf und Laborbefunden klassifiziert wird. Eine grobe Einteilung unterteilt Lupus erythematodes in drei Untergruppen:

1. diskoider Lupus erythematodes (dLE),
2. subakuter kutaner Lupus erythematodes (scLE) und
3. systemischer Lupus erythematodes (sLEsLE).

Der Beginn von Lupus erythematodes betrifft Frauen dreimal häufiger als Männer, wobei der Beginn zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr liegt. Sie wird oft durch mehrere Faktoren wie UV-Licht, hauptsächlich UV-A, Hormone (Schilddrüsenerkrankungen), Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, Stress oder Traumata verschlimmert oder ausgelöst. Auch einige Medikamente können als auslösende Substanzen eine Rolle spielen, zum Beispiel Antibiotika, Psychopharmaka, Betablocker, Procainamid, Diuretika, Piroxicam und Griseofulvin.

Die Prävalenz des systemischen Lupus erythematodes (sLEsLE) beträgt 12 bis 50/100.000 Bevölkerung weltweit beträgt die Inzidenz 2 bis 8/100.000 pro Jahr. Hauterkrankungen sind eine der häufigsten klinischen Beschwerden von Patienten, die an sLEsLE leiden. Es wurde festgestellt, dass es bei bis zu 70% der Patienten im Verlauf der Krankheit auftritt.

Die interessanten Untergruppen des LE, die Teil der Studienpopulation sind, leiden an diskoidem Lupus erythematodes (dLE) oder subakutem kutanem Lupus erythematodes (scLE) (Fritsch, 1998).

Der diskoide Lupus erythematodes ist die häufigste Form der chronischen Formen des kutanen LE. Es handelt sich um eine sehr chronische entzündliche Erkrankung, die aus festsitzenden, indurierten, erythematösen Papeln und Plaques besteht, die häufig auf Kopf und Hals verteilt sind. Ohne Intervention können dLE-Läsionen viele Jahre andauern und sind mit ausgedehnter Narbenbildung verbunden. Wenn dLE auf der Kopfhaut auftritt, kann es zu dauerhafter Narbenbildung und Alopezie kommen. Wenn die Erstuntersuchung eines Patienten mit lokalisierter dLE-Läsion keinen Hinweis auf sLEsLE ergibt, ist das Risiko, sLEsLE zu entwickeln, gering, etwa 5 %. Bei generalisierten dLE-Läsionen ist dieses Risiko etwas höher. Allerdings sind dLE-Läsionen bei Patienten mit einer gesicherten Diagnose von sLEsLE nicht ungewöhnlich. Etwa 25 % der sLEsLE-Patienten entwickeln irgendwann im Verlauf ihrer Erkrankung dLE-Läsionen (Fitzpatrick, 1996).

Der subakute kutane Lupus erythematodes (scLE) wurde erstmals Ende der 1970er Jahre beschrieben. Diese Patienten leiden an Hautläsionen, die einen Ausbruch aufweisen, der anhaltender ist als der akute kutane Lupus erythematodes ("Schmetterlingsausschlag") und Wochen bis Monate oder länger anhält. Die Läsionen von scLE bestehen aus schuppigen, oberflächlichen, entzündlichen Flecken, Flecken, Papeln und Plaques, die photoverteilt sind, insbesondere auf der oberen Brust und dem Rücken, dem seitlichen Hals und den dorsalen Armen und Unterarmen. Mehrere unterschiedliche morphologische Arten von scLE wurden beschrieben: ringförmige Läsionen und zwei Arten von papulosquamösen Läsionen, psoriasiforme und pityriasiforme. Etwa 50 % der Patienten mit scLE erfüllen vier oder mehr Kriterien für die Klassifikation von sLEsLE, obwohl bei den meisten scLE-Patienten keine ernsthafte Nieren- oder ZNS-Beteiligung durch Lupus erythematodes auftritt. Typischerweise leiden sie an Hautkrankheiten, Lichtempfindlichkeit und Beschwerden des Bewegungsapparates. Auch trockene Augen und ein trockener Mund sind keine Seltenheit. Bei einigen Patienten mit scLE treten schwere Manifestationen von SLEsLE auf, und daher sollten alle scLE-Patienten auf systemische Erkrankungen überwacht werden (Fitzpatrick, 1996).

Häufig sind Hautbeschwerden für Patienten mit scLE und dLE am wichtigsten, und daher sind Dermatologen im Allgemeinen die Ärzte, die diese Krankheit behandeln. Breitband-Sonnenschutzmittel und Sonnenschutzmaßnahmen, einschließlich Änderungen des Lebensstils und der Kleidung, sind vielleicht die wichtigsten Erstmaßnahmen. Einige Patienten sprechen auf starke topische Steroide an. Auch eine orale Malariatherapie ist bei vielen Patienten von Vorteil. Weniger häufig verwendete Behandlungen umfassen Dapson, Gold, immunsuppressive Medikamente, Retinoide und systemische Steroide.

Die Standardbehandlung mit potenten topischen Kortikosteroiden ist sehr effektiv, aber eine Langzeitanwendung kann Atrophie und Brüchigkeit der Haut sowie Teleangiektasien, Erythema perstans, periorale Dermatitis und Steroidakne hervorrufen. Eine systemische Resorption in Abhängigkeit von Dosierung, Fläche und Applikationsart mit der Folge einer Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophyse-Achse wurde beschrieben (Korting, 1992). Kontaktallergien sind sehr selten, wurden aber berichtet (Lauerma et al. 1993).

Das Hauptproblem ist die Hautatrophie nach langfristiger Anwendung von topischen Kortikosteroiden. Daher ist der Bedarf an Alternativen offensichtlich.

Pimecrolimus ist ein Ascomycin- und Makrolactam-Derivat, das als Calcineurin-Inhibitor wirkt, der Calcineurin bindet (Dissemond et al., 2002). Die Folge der Calcineurinbindung ist eine fehlende Aktivierung beider T-Helferzelltypen 1 und 2. Weitere Wirkungen dieser Verbindungen auf andere Entzündungszellen, wie Langerhans-Zellen und Mastzellen/Basophile, wurden vorgeschlagen. Beide Entitäten, dLE und scLE, sind durch eine B-Zell-Aktivierung aufgrund einer betroffenen T-Zell-Aktivierung und der Bildung multipler Autoantikörper gekennzeichnet. Dies führt unter anderem zu entzündlichen Infiltraten, insbesondere im Gesicht. Pimecrolimus-Creme ist bereits zur Behandlung von Neurodermitis zugelassen. Darüber hinaus wurden Studien in anderen Indikationen wie Psoriasis, allergischer und irritativer Dermatitis durchgeführt. Pimecrolimus wurde für die potenzielle Behandlung von Psoriasis, allergischer, reizender und atopischer Dermatitis entwickelt. Tierversuche mit Tacrolimus-Salbencreme bei Lupusdermatosen haben sich als vielversprechend erwiesen (Neckermann et al., 2000; Meingassner et al. 1997; Bochelen et al. 1999). In 7 Fällen von kutanem Lupus erythematodes (cLE) wurde eine topische Tacrolimus-Therapie auf Hautläsionen im Gesicht angewendet. Drei systemische LE und ein Diskoid zeigten eine deutliche Rückbildung ihrer Hautläsionen nach der Tacrolimus-Therapie, aber drei Patienten mit Diskoid-LE waren therapieresistent. Eine gute Reaktion wurde bei fazialen Erythematodes mit ödematösen oder teleangiektatischen Veränderungen des systemischen LE beobachtet (Yoshimasu et al., 2002, Furukawa et al., 2002). Bei diskoidem LE mit typischen diskoiden Läsionen brachte Tacrolimus keine Besserung. Pimecrolimus scheint aufgrund des veränderten Hautpenetrationsprofils vielversprechender zu sein als Tacrolimus. Topische Pimecrolimus-Creme verursacht im Gegensatz zu Kortikosteroiden keine Hautatrophie (Dissemond et al., 2002; Queille-Roussel et al.; 2001) und könnte eine gute Alternative zur Standardbehandlung mit potenten Kortikosteroiden sein, auch wenn nur a ein Teil der Patientenpopulation wird auf die Behandlung mit Elidel® ansprechen.

Topische Formulierungen von Pimecrolimus-Creme haben sich als wirksam bei atopischer Dermatitis, chronisch irritativer Handdermatitis, allergischer Kontaktdermatitis und auch bei Psoriasis erwiesen, in diesem Fall jedoch unter semiokklusiven Bedingungen. Pharmakokinetische Studien mit Pimecrolimus-Creme 1 % weisen auf eine durchgehend niedrige systemische Exposition bei Säuglingen, Kindern und Erwachsenen mit atopischer Dermatitis hin, unabhängig vom Ausmaß der behandelten Läsionen und der Dauer der Therapie. Diese Ergebnisse unterstützen die zweimal tägliche Verabreichung von Pimecrolimus-Creme bei Langzeitanwendung nach Bedarf, ohne Beschränkung der Behandlungsdauer und des Ausmaßes der behandelten Hautoberfläche. Die Pimecrolimus-Creme 1 % und das entsprechende Vehikel zeigten in den standardmäßigen lokalen Verträglichkeitsstudien an gesunden Probanden kein signifikantes Reizungs-, Kontaktsensibilisierungs-, phototoxisches oder photoallergisches Potenzial.

Die Behandlung erfolgt ohne Okklusion, da eine okklusive Behandlung für die Bereiche im Gesicht bei Lupus erythematodes als klinisch nicht relevant angesehen wird.

Unbehandelte Lupus-Plaques bei demselben Patienten zeigen den gleichen Ausdruck der klinischen Zeichen von Erythem, Verhärtung und Schuppung. Dies ermöglicht die Gestaltung einer Studie am Patienten, um die verschiedenen interessierenden Formulierungen auf Wirksamkeit und lokale Verträglichkeit zu vergleichen.

Die systemische Resorption ist sehr gering. Eine pharmakokinetische Studie an Patienten mit atopischer Dermatitis, die drei Wochen lang zweimal täglich 1 % Pimecrolimus-Creme aufgetragen hatten, zeigte in 72 % der Fälle keine Resorption. Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet (van Leent et al., 1998 a und b).

Angesichts des biologischen Profils wird eine klinische Hypothese formuliert, die besagt, dass Elidel® gut verträglich und bei der Behandlung von kutanem Lupus erythematodes (scLE und dLE) wirksam ist. Diese Studie soll diese Hypothese testen.