Кожная красная волчанка и Элидел

Красная волчанка — аутоиммунное заболевание неизвестного происхождения, которое классифицируют по клиническим признакам, течению и лабораторным данным. Грубая классификация делит красную волчанку на три подгруппы:

1. дискоидная красная волчанка (ДКВ),
2. подострая кожная красная волчанка (scLE) и
3. системная красная волчанка (СКВКВ).

Красная волчанка дебютирует у женщин в три раза чаще, чем у мужчин, с началом между 20-м и 40-м годами жизни. Это часто усугубляется или провоцируется несколькими факторами, такими как УФ-излучение, в основном УФ-А, гормоны (заболевания щитовидной железы), беременность, оральные контрацептивы, стресс или травма. Некоторые лекарства также могут играть роль триггерных веществ, например антибиотики, психотропные препараты, бета-блокаторы, прокаинамид, диуретики, пироксикам и гризеофульвин.

Распространенность системной красной волчанки (СКВКВ) составляет от 12 до 50/100 000. населения во всем мире, заболеваемость составляет от 2 до 8/100.000 в год. Заболевания кожи являются одной из наиболее частых клинических жалоб пациентов, страдающих sLEsLE. Было обнаружено, что он возникает у 70% пациентов во время течения болезни.

Интересные подгруппы LE, которые являются частью исследуемой популяции, страдают дискоидной красной волчанкой (dLE) или подострой кожной красной волчанкой (scLE) (Fritsch, 1998).

Дискоидная красная волчанка является наиболее частой формой хронических форм кожной ЛВ. Это очень хроническое воспалительное заболевание, состоящее из фиксированных, уплотненных, эритематозных папул и бляшек, которые часто располагаются на голове и шее. Без вмешательства поражения dLE могут сохраняться в течение многих лет и связаны с обширным рубцеванием. Когда dLE возникает на коже головы, могут возникнуть необратимые рубцы и алопеция. Если первичное обследование пациента с локализованным поражением ДКВ не выявляет признаков СКВ, риск развития СКВВ низок, около 5%. При генерализованных поражениях dLE этот риск несколько выше. Однако поражения дКВ не являются редкостью у пациентов с установленным диагнозом сКВ. Примерно у 25% пациентов с сКВ в какой-то момент в ходе болезни разовьются поражения дКВ (Fitzpatrick, 1996).

Подострая кожная красная волчанка (ПККВ) была впервые описана в конце 1970-х годов. Эти пациенты страдают кожными поражениями, при которых высыпания более стойкие, чем при острой кожной красной волчанке («бабочкообразная сыпь»), длящиеся от нескольких недель до месяцев или дольше. Поражения ПККВ состоят из чешуйчатых, поверхностных, воспалительных пятен, пятен, папул и бляшек, которые фотораспределяются, особенно на верхней части грудной клетки и спине, боковых сторонах шеи и тыльной стороне рук и предплечий. Описано несколько различных морфологических типов скКВ: кольцевидные поражения и два типа папулосквамозных поражений, псориазоформные и отрубевидные. Около 50% пациентов с ПККВ соответствуют четырем или более критериям классификации СКВВ, хотя у большинства пациентов с ПККВ не наблюдается серьезного поражения почек или ЦНС красной волчанкой. Как правило, они страдают кожными заболеваниями, фотосенсибилизацией и проблемами опорно-двигательного аппарата. Сухость глаз и сухость во рту также не редкость. У некоторых пациентов с СКВЭ наблюдаются тяжелые проявления СКВ, поэтому все пациенты с СКВЭ должны находиться под наблюдением на предмет системного заболевания (Fitzpatrick, 1996).

Часто кожные жалобы вызывают наибольшую озабоченность у пациентов с ПККВ и ДКВ, поэтому дерматологи, как правило, лечат это заболевание. Солнцезащитные средства широкого спектра действия и меры по защите от солнца, включая изменение образа жизни и одежды, являются, пожалуй, наиболее важными первоначальными мерами. Некоторые пациенты реагируют на сильнодействующие местные стероиды. Пероральная противомалярийная терапия также полезна для многих пациентов. Менее часто используемые методы лечения включают дапсон, золото, иммунодепрессанты, ретиноиды и системные стероиды.

Стандартное лечение сильнодействующими местными кортикостероидами очень эффективно, но длительное применение может спровоцировать атрофию и ломкость кожи, а также телеангиэктазии, эритему perstans, периоральный дерматит и стероидные угри. Описана системная резорбция в зависимости от дозы, площади и способа применения, приводящая к нарушению функции гипоталамо-гипофизарной оси (Korting, 1992). Контактная аллергия встречается очень редко, но о ней сообщалось (Lauerma et al., 1993).

Основной проблемой является атрофия кожи после длительного применения местных кортикостероидов. Поэтому потребность в альтернативах очевидна.

Пимекролимус представляет собой производное аскомицина и макролактама, действующее как ингибитор кальциневрина, который связывает кальциневрин (Dissemond et al, 2002). Следствием связывания кальциневрина является отсутствие активации как Т-хелперных клеток 1-го, так и 2-го типов. Было высказано предположение о дальнейшем воздействии этих соединений на другие воспалительные клетки, такие как клетки Лангерганса и тучные клетки/базофилы. Оба состояния, dLE и scLE, характеризуются активацией В-клеток из-за активации активированных Т-клеток и образованием множественных аутоантител. Это приводит, среди прочих симптомов, к воспалительным инфильтратам, особенно на лице. Крем Пимекролимус уже одобрен для лечения атопического дерматита. Кроме того, были проведены исследования по другим показаниям, таким как псориаз, аллергический и раздражающий дерматит. Пимекролимус был разработан для потенциального лечения псориаза, аллергических, раздражающих и атопических дерматитов. Исследования на животных с кремом в виде мази такролимуса, используемого при волчаночном дерматозе, показали многообещающие результаты (Neckermann et al., 2000; Meingassner et al., 1997; Bochelen et al., 1999). Местная терапия такролимусом применялась к поражениям кожи лица в 7 случаях кожной красной волчанки (ККВ). У трех пациентов с системным ЛВ и у одного с дискоидным поражением кожи после терапии такролимусом наблюдалась заметная регрессия поражений кожи, но трое пациентов с дискоидным ЛВ были резистентны к терапии. Хороший ответ наблюдался при эритематозных поражениях лица с отечными или телеангиэктатическими изменениями при системной ЛЭ (Yoshimasu et al., 2002, Furukawa et al., 2002). При дискоидном ЛВ с типичными дискоидными поражениями такролимус не давал улучшения. Пимекролимус кажется более перспективным, чем такролимус, из-за измененного профиля проникновения через кожу. Крем пимекролимус для местного применения, в отличие от кортикостероидов, не вызывает атрофии кожи (Dissemond et al., 2002; Queille-Roussel et al., 2001) и может быть хорошей альтернативой стандартному лечению сильнодействующими кортикостероидами, даже если часть популяции пациентов будет реагировать на лечение Элиделом®.

Было показано, что крем пимекролимуса для местного применения эффективен при атопическом дерматите, хроническом раздражающем дерматите рук, аллергическом контактном дерматите, а также при псориазе, но в данном случае при полуокклюзионных состояниях. Фармакокинетические исследования пимекролимуса в виде крема 1% указывают на неизменно низкую системную экспозицию у младенцев, детей и взрослых с атопическим дерматитом, независимо от степени поражения и продолжительности терапии. Эти результаты подтверждают назначение крема пимекролимуса два раза в день при длительном применении по мере необходимости, без ограничения продолжительности лечения и площади обрабатываемой поверхности кожи. Крем пимекролимус 1% и соответствующий носитель не вызывали значительного раздражения, контактной сенсибилизации, фототоксического или фотоаллергического потенциала в стандартных исследованиях местной переносимости у здоровых добровольцев.

Лечение будет без окклюзии, так как окклюзионное лечение не считается клинически значимым для областей на лице при красной волчанке.

Нелеченые бляшки волчанки у того же пациента демонстрируют одинаковую выраженность клинических признаков эритемы, уплотнения и шелушения. Это дает возможность спланировать исследование с участием пациентов для сравнения различных лекарственных форм, представляющих интерес, по эффективности и местной переносимости.

Системная абсорбция очень низкая. Фармакокинетическое исследование пациентов с атопическим дерматитом, применявших 1% крем пимекролимуса два раза в день в течение трех недель, не показало никакой абсорбции в 72% случаев. Побочных эффектов не наблюдалось (van Leent et al., 1998 а и б).

С учетом биологического профиля сформулирована клиническая гипотеза, утверждающая, что Элидел® хорошо переносится и эффективен при лечении кожной красной волчанки (кКВ и кКВ). Это исследование предназначено для проверки этой гипотезы.