Lupus Eritematoso Cutaneo ed Elidel

Il lupus eritematoso è una malattia autoimmune di origine sconosciuta che viene classificata in base alle sue caratteristiche cliniche, al decorso e ai risultati di laboratorio. Una classificazione approssimativa divide il lupus eritematoso in tre sottogruppi:

1. lupus eritematoso discoide (dLE),
2. lupus eritematoso cutaneo subacuto (scLE) e
3. lupus eritematoso sistemico (sLEsLE).

L'esordio del lupus eritematoso colpisce le donne tre volte più frequentemente degli uomini, con un esordio tra il 20° e il 40° anno di vita. È spesso aggravato o innescato da molteplici fattori come la luce UV, principalmente UV-A, ormoni (malattie della tiroide), gravidanza, contraccettivi orali, stress o traumi. Alcuni farmaci potrebbero anche svolgere un ruolo come sostanze scatenanti, ad esempio antibiotici, farmaci psicotropi, beta-bloccanti, procainamide, diuretici, piroxicam e griseofulvina.

La prevalenza del lupus eritematoso sistemico (sLEsLE) va da 12 a 50/100.000 popolazione mondiale, l'incidenza è compresa tra 2 e 8/100.000 all'anno. La malattia della pelle è uno dei disturbi clinici più frequenti dei pazienti affetti da LES. È stato riscontrato che si verifica fino al 70% dei pazienti durante il decorso della malattia.

Gli interessanti sottogruppi di LE che fanno parte della popolazione studiata soffrono di lupus eritematoso discoide (dLE) o lupus eritematoso cutaneo subacuto (scLE) (Fritsch, 1998).

Il lupus eritematoso discoide è la forma più comune delle forme croniche di LE cutaneo. È una malattia infiammatoria molto cronica costituita da papule e placche fisse, indurite, eritematose che spesso si distribuiscono sulla testa e sul collo. Senza intervento, le lesioni dLE possono durare per molti anni e sono associate a cicatrici estese. Quando il dLE si verifica sul cuoio capelluto, possono verificarsi cicatrici permanenti e alopecia. Se l'esame iniziale di un paziente con lesione localizzata di dLE non rivela evidenza di sLEsLE, il rischio di sviluppare sLEsLE è basso, circa il 5%. Quando le lesioni dLE sono generalizzate, questo rischio è leggermente più alto. Tuttavia, le lesioni dLE non sono rare nei pazienti con una diagnosi accertata di sLEsLE. Circa il 25% dei pazienti con sLEsLE svilupperà lesioni di dLE in qualche momento nel corso della loro malattia (Fitzpatrick, 1996).

Il lupus eritematoso cutaneo subacuto (scLE) è stato descritto per la prima volta alla fine degli anni '70. Questi pazienti soffrono di lesioni cutanee che hanno un'eruzione più persistente di quella del lupus eritematoso cutaneo acuto ("rash a farfalla"), che dura da settimane a mesi o più. Le lesioni di sLE sono costituite da macule, chiazze, papule e placche infiammatorie superficiali e squamose, che sono fotodistribuite, in particolare sulla parte superiore del torace e sulla schiena, sul collo laterale e sulla parte dorsale delle braccia e degli avambracci. Sono stati descritti diversi tipi morfologici di sLE: lesioni anulari e due tipi di lesioni papulosquamose, psoriasiformi e pitiriasiformi. Circa il 50% dei pazienti con sLE soddisferà quattro o più criteri per la classificazione di sLEsLE, sebbene la maggior parte dei pazienti con sLE non manifesti un grave coinvolgimento renale o del sistema nervoso centrale del lupus eritematoso. In genere, soffrono di malattie della pelle, fotosensibilità e disturbi muscoloscheletrici. Anche gli occhi asciutti e la secchezza delle fauci non sono rari. Alcuni pazienti con sLE sperimentano gravi manifestazioni di LES, e quindi tutti i pazienti con sLE dovrebbero essere monitorati per la malattia sistemica (Fitzpatrick, 1996).

Spesso, i disturbi cutanei sono di maggiore preoccupazione per i pazienti con sLE e dLE, e quindi i dermatologi sono generalmente i medici che gestiscono questa malattia. I filtri solari ad ampio spettro e le misure di protezione solare, compresi i cambiamenti dello stile di vita e l'abbigliamento, sono forse le misure iniziali più importanti. Alcuni pazienti rispondono a potenti steroidi topici. Anche la terapia antimalarica orale è benefica in molti pazienti. I trattamenti meno comunemente usati includono dapsone, oro, farmaci immunosoppressori, retinoidi e steroidi sistemici.

Il trattamento standard con potenti corticosteroidi topici è molto efficace, ma l'applicazione prolungata può provocare atrofia e fragilità della pelle, teleangectasie, eritema persistente, dermatite periorale e acne steroidea. È stato descritto un riassorbimento sistemico dipendente dal dosaggio, dall'area e dalla modalità di applicazione che risulta in termini di disfunzione dell'asse ipotalamo-ipofisi (Korting, 1992). Le allergie da contatto sono molto rare, ma sono state segnalate (Lauerma et al. 1993).

La preoccupazione principale è l'atrofia cutanea dopo l'applicazione a lungo termine di corticosteroidi topici. Pertanto la necessità di alternative è evidente.

Il pimecrolimus è un derivato dell'ascomicina e dei macrolattamici, che agisce come un inibitore della calcineurina che lega la calcineurina (Dissemond et al, 2002). La conseguenza del legame della calcineurina è una mancanza di attivazione di entrambi i tipi di cellule T helper 1 e 2. Ulteriori effetti di questi composti sono stati suggeriti su altre cellule infiammatorie, come le cellule di Langerhans e i mastociti/basofili. Entrambe le entità, dLE e scLE sono caratterizzate dall'attivazione delle cellule B dovuta all'attivazione delle cellule T interessate e alla formazione di più autoanticorpi. Ciò si traduce, tra gli altri sintomi, in infiltrati infiammatori, soprattutto sul viso. La crema Pimecrolimus è già approvata per il trattamento della dermatite atopica. Inoltre, ci sono stati studi in altre indicazioni come psoriasi, dermatite allergica e irritante. Il pimecrolimus è stato sviluppato per il potenziale trattamento della psoriasi, della dermatite allergica, irritativa e atopica. Gli studi sugli animali con crema unguento al tacrolimus usata per il lupus dermatosi si sono dimostrati promettenti (Neckermann et al., 2000; Meingassner et al. 1997; Bochelen et al. 1999). La terapia topica con tacrolimus è stata applicata alle lesioni cutanee facciali in 7 casi di lupus eritematoso cutaneo (cLE). Tre LE sistemico e uno discoide hanno mostrato una marcata regressione delle loro lesioni cutanee dopo la terapia con tacrolimus, ma tre pazienti con LE discoide erano resistenti alla terapia. È stata osservata una buona risposta per le lesioni eritematose facciali con alterazioni edematose o telangiectatiche nel LE sistemico (Yoshimasu et al, 2002, Furukawa et al., 2002). Nel LE discoide con tipiche lesioni discoidi, il tacrolimus non ha portato alcun miglioramento. Il pimecrolimus sembra essere più promettente del tacrolimus a causa dell'alterato profilo di penetrazione cutanea. La crema topica di pimecrolimus, a differenza dei corticosteroidi, non provoca alcuna atrofia cutanea (Dissemond et al., 2002; Queille-Roussel et al.; 2001) e potrebbe essere una buona alternativa al trattamento standard di potenti corticosteroidi, anche se solo un parte della popolazione di pazienti risponderà al trattamento con Elidel®.

Le formulazioni topiche di pimecrolimus crema si sono dimostrate efficaci nella dermatite atopica, nella dermatite cronica irritante delle mani, nella dermatite allergica da contatto e anche nella psoriasi, ma in questo caso in condizioni semi-occlusive. Gli studi di farmacocinetica con pimecrolimus crema 1% indicano un'esposizione sistemica costantemente bassa nei neonati, bambini e adulti con dermatite atopica indipendentemente dall'estensione delle lesioni trattate e dalla durata della terapia. Questi risultati supportano la somministrazione due volte al giorno di pimecrolimus crema per un uso a lungo termine in base alle necessità, senza limitazioni sulla durata del trattamento e sull'estensione della superficie cutanea trattata. La crema pimecrolimus 1% e il veicolo corrispondente erano privi di significativa irritazione, sensibilizzazione da contatto, potenziale fototossico o fotoallergico, negli studi standard di tollerabilità locale in volontari sani.

Il trattamento sarà senza occlusione, poiché il trattamento occlusivo non è considerato clinicamente rilevante per le aree del viso nel lupus eritematoso.

Le placche di lupus non trattate nello stesso paziente mostrano uguale espressione dei segni clinici di eritema, indurimento e desquamazione. Ciò consente la possibilità di progettare uno studio all'interno del paziente per confrontare le varie formulazioni di interesse per l'efficacia e la tollerabilità locale.

L'assorbimento sistemico è molto basso. Uno studio di farmacocinetica su pazienti con dermatite atopica che hanno applicato crema di pimecrolimus all'1% due volte al giorno per tre settimane non ha mostrato alcun assorbimento nel 72% dei casi. Non sono stati osservati effetti collaterali (van Leent et al., 1998 aeb).

In considerazione del profilo biologico, viene formulata un'ipotesi clinica secondo cui Elidel® è ben tollerato ed efficace nel trattamento del lupus eritematoso cutaneo (scLE e dLE). Questo studio è progettato per verificare questa ipotesi.