Effekt- og sikkerhedsundersøgelse af intravitreal triamcinolon til behandling af diffust diabetisk makulaødem

Diabetes mellitus og dens komplikationer repræsenterer i dag et vigtigt spørgsmål i folkesundhedshensyn. WHO-forventningerne indikerer, at den europæiske befolkning med diabetes omkring 2025 vil nå op på omkring 12%, og det er blevet anslået, at procentdelen i USA vil være omkring 10% (King, 1995).

De alvorlige komplikationer af prolifererende diabetisk retinopati og dens katastrofale virkninger på synet ser ud til at blive løst med retinal panfotokoagulation. Det mest relevante spørgsmål vedrørende diabetess øjenkomplikationer synes at være makulaødem. Vi definerer makulaødem som retinal fortykkelse mellem 1500 mikron centralt for fovea. Det findes hos omkring 10 % diabetikere, hvoraf omkring 40 % vil have et vigtigt synsstyrketab (Klein, 1984) I vores miljø rammer diabetesretinopati næsten 21 % af alle diabetikere, og blandt dem har omkring 6 % en klinisk signifikant makulært ødem (Lopez, 2001).

Indtil nu var den eneste tilgængelige behandling med bevist effekt for diffust ødem gitterfotokoagulation, etableret som standardbehandling siden offentliggørelsen af ​​resultater fra "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study" (Olk 1990). Der er godkendt maksimalt 3 laserbehandlinger med 3 til 4 måneders mellemrum.

Ikke desto mindre er resultaterne med behandlingen ikke blevet betragtet som tilfredsstillende, da hovedformålet er at bevare synsfunktionen, og kun 15% af patienterne får nogen bedring (Mc Donald, 1985).

På grund af det er flere alternativer blevet undersøgt, blandt dem victrektomi og intraokulære corticosteroyd-injektioner. Vitrektomi ser dog ud til kun at give signifikante forbedringer, hvis patienten har en fortykket posterior hyaloid, der er i stand til at lave en trækkraft over makulaområdet (Tachi, 1996), og det sker ikke hos de fleste diabetespatienter.

Identifikationen af ​​vaskulær endothelial vækstfaktor (VEGF) som det vigtigste ansvarlige middel for angiogenese og dens rolle i patogeni af diabetisk makulaødem har åbnet nye metoder til behandling af denne komplikation (Adamis 1994). Denne faktor, også kendt som Vascular Permeability Factor (VPF), interagerer med "tight junctions" af retinale endotelceller, hvilket frembringer en afbrydelse af hæmatoretinal barriere.

Det er kendt, at kortikosteroider ikke kun er de mere kraftfulde antiangiogenetiske midler, men også er i stand til at vende de førnævnte virkninger over retinalendotelet ved at virke ved phosphorilation og ekspression af tight-junctions proteiner. De hæmmer også VEGF-ekspression (Fisher 2001).

Det virker logisk, at dets anvendelse er blevet foreslået i behandlingen af ​​denne diabeteskomplikation. Imidlertid har dets bivirkninger, enten lokale eller systemiske, og dets intraokulære biodisponibilitetsproblemer tvunget brugen af ​​intravitreal administration.

I 2001 udkom det første arbejde om intravitreal triamcinolon efter vitrektomi hos proliferativ diabetes retinopati-patienter, i et forsøg på at reducere den inflammatoriske respons, som nogle gange opstår hos disse patienter efter operationen (Jonas, 2001). En serie på 29 øjne viser en god tolerance over for lægemidlet administreret på denne måde.

Det næste år, og efter præsentationen på ARVO-mødet, præsenterer nogle andre forfattere et prospektivt arbejde uden kontrolgruppe med 16 øjne af patienter, der er blevet injiceret triamcinolonacetonid efter gitterlasersvigt, anvendt i henhold til ETDRS-kriterier. Resultaterne viser en forbedring af synsstyrken og en reduktion af makulaødem vurderet med okulær kohærenstomografi, med et effekttab i et 6-måneders interval (Martidis, 2002).

Siden da er flere kliniske serier blevet publiceret, men dog uden at der er udført prospektive, randomiserede og kontrolgruppeundersøgelser.

Disse serier synes at vise en positiv effekt af triamcionlon enten i 25 mg dosering (Jonas, 2002) eller 4 mg dosering.

Det er bemærkelsesværdigt, at størstedelen af ​​undersøgelserne er publiceret af Heidelberg Group, selvom serier fra andre forfattere også bliver publiceret (Massin, 2004).

Der er også blevet offentliggjort bivirkninger som okulær hypertension og endophthalmitis, der ikke synes at være infektiøse i de fleste tilfælde (Roth, 2003), men på grund af dens høje udbredelse skal de undersøges til bunds.

Denne tilgang bliver taget af nogle farma-industrier med variationer; Der er udviklet intraokulære kontrollerede frigørelsesimplantater af fluocionolaacetonid eller dexametason bionedbrydelige implantater (Jaffe 2000).

Det undersøges også den potentielle effekt af Anecortave-acetat, et kortisolderivat, og der er også nogle andre alternativer under forskning: VEGF-hæmmere som adaptamerer, andistoffer eller fragmenter, PKC-hæmmere eller angiopoiteiner, hvoraf nogle i øjeblikket evalueres i fase III Kliniske forsøg.

På trods af manglen på kliniske forsøg, der ligner den, der foreslås her, har emnet vakt stor interesse i det internationale og nationale oftalmologiske samfund, og der er beviser for, at nogle af disse behandlinger bliver brugt i vores land.

Sammenligninger:

Studiegruppe: TRIGON DEPOT (Bristol Mayers Squibb Labs) 4 mg intravitreal injektion efterfulgt af ETDRS-gitterlaserteknik.

Kontrolgruppe: ETDRS gitterlaserteknik.