Studie účinnosti a bezpečnosti intravitreálního triamcinolonu k léčbě difuzního diabetického makulárního edému

Diabetes mellitus a jeho komplikace představují v současné době z hlediska veřejného zdraví důležitou problematiku. Očekávání WHO naznačují, že kolem roku 2025 dosáhne evropská populace s diabetem asi 12 % a odhaduje se, že procento v USA bude kolem 10 % (King, 1995).

Zdá se, že závažné komplikace proliferující diabetické retinopatie a její katastrofální účinky na vidění jsou vyřešeny panfotokoagulací sítnice. Nejrelevantnějším problémem ohledně očních komplikací diabetu se zdá být makulární edém. Makulární edém definujeme jako ztluštění sítnice mezi 1500 mikrony od středu fovey. Vyskytuje se u asi 10 % diabetiků, z nichž asi 40 % bude mít významnou ztrátu zrakové ostrosti (Klein, 1984) V našem prostředí postihuje diabetes retinopatie téměř 21 % všech diabetiků a mezi nimi asi 6 % má klinicky významný makulární edém (Lopez, 2001).

Doposud jedinou dostupnou léčbou s prokázanou účinností pro difuzní edém byla mřížková fotokoagulace, zavedená jako standardní léčba od zveřejnění výsledků „Early Treatment Diabetic Retinopathy Study“ (Olk 1990). Jsou akceptována maximálně 3 laserová ošetření s 3 až 4měsíčními intervaly mezi ošetřeními.

Výsledky léčby však nebyly považovány za uspokojivé, protože hlavním cílem je zachování zrakových funkcí a pouze u 15 % pacientů došlo ke zlepšení (Mc Donald, 1985).

Z tohoto důvodu bylo studováno více alternativ, mezi nimi viktrektomie a intraokulární kortikosteroydové injekce. Zdá se však, že vitrektomie poskytuje významná zlepšení pouze v případě, že má pacient ztluštělý zadní hyaloid schopný tahu přes makulární oblast (Tachi, 1996), a to se u většiny diabetických pacientů nestává.

Identifikace vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) jako hlavního odpovědného činitele angiogeneze a jeho role v patogenii diabetického makulárního edému otevřela nové metody přístupu v léčbě této komplikace (Adamis 1994). Tento faktor, také známý jako faktor vaskulární permeability (VPF), interaguje s „těsnými spoji“ retinálních endoteliálních buněk, čímž dochází k narušení hematoretinální bariéry.

Je známo, že kortikosteroidy jsou nejen silnějšími antiangiogenetickými látkami, ale jsou také schopny zvrátit výše uvedené účinky na retinální endotel tím, že působí při fosforilaci a expresi proteinů těsných spojení. Také inhibují expresi VEGF (Fisher 2001).

Zdá se logické, že bylo navrženo jeho použití při léčbě této komplikace diabetu. Jeho vedlejší účinky, ať už lokální nebo systémové, a problémy s nitrooční biologickou dostupností si však vyžádaly použití intravitreálního podání.

V roce 2001 byla publikována první práce o intravitreálním triamcinolonu po vitrektomii u pacientů s proliferativní cukrovkou a retinopatií ve snaze snížit zánětlivou odpověď, která se u těchto pacientů po operaci někdy vyskytuje (Jonas, 2001). Série 29 očí vykazuje dobrou toleranci takto podávaného léku.

V příštím roce a po prezentaci na setkání ARVO někteří další autoři prezentují prospektivní práci bez kontrolní skupiny se 16 očima pacientů, kterým byl po selhání mřížkového laseru aplikován triamcinolon acetonid, aplikovaný podle kritérií ETDRS. Výsledky ukazují zlepšení zrakové ostrosti a snížení makulárního edému hodnocené oční koherentní tomografií se ztrátou účinku v 6měsíčním intervalu (Martidis, 2002).

Od té doby bylo publikováno více klinických sérií, ale bez provedení jakýchkoli prospektivních, randomizovaných a kontrolních skupinových studií.

Zdá se, že tyto série vykazují pozitivní účinek triamcionlonu buď v dávce 25 mg (Jonas, 2002) nebo 4 mg.

Je pozoruhodné, že většinu studií publikovala Heidelberg Group, i když jsou publikovány i série od jiných autorů (Massin, 2004).

Byly také publikovány vedlejší účinky jako oční hypertenze a endoftalmitida, které se ve většině případů nezdají být infekční (Roth, 2003), ale vzhledem k jejich vysoké prevalenci je třeba je do hloubky prostudovat.

Některá farmaceutická odvětví tento přístup používají s různými variantami; byly vyvinuty nitrooční implantáty s kontrolovaným uvolňováním fluocionola acetonidu nebo dexametasonových biodegradabilních implantátů (Jaffe 2000).

Zkoumá se také potenciální účinek Anecortave acetátu, derivátu kortizolu, a ve výzkumu jsou také některé další alternativy: inhibitory VEGF jako adaptamery, protilátky nebo fragmenty, inhibitory PKC nebo angiopoiteiny, z nichž některé jsou v současné době hodnoceny ve fázi III. Klinické testy.

I přes nedostatek klinických studií podobných té, která je zde navržena, toto téma vyvolalo velký zájem mezinárodní i národní oftalmologické komunity a existují důkazy o tom, že některé z těchto léčebných postupů jsou používány i u nás.

Srovnání:

Studijní skupina: TRIGON DEPOT (Bristol Mayers Squibb Labs) 4 mg intravitreální injekce následovaná technikou mřížkového laseru ETDRS.

Kontrolní skupina: ETDRS mřížková laserová technika.