Badanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania triamcynolonu podawanego do ciała szklistego w leczeniu rozlanego cukrzycowego obrzęku plamki

Cukrzyca i jej powikłania stanowią obecnie ważny problem z punktu widzenia zdrowia publicznego. Oczekiwania WHO wskazują, że około 2025 roku populacja europejska chorych na cukrzycę osiągnie około 12%, a szacuje się, że w USA odsetek ten wyniesie około 10% (King, 1995).

Wydaje się, że poważne powikłania proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej i jej katastrofalny wpływ na widzenie można rozwiązać za pomocą panfotokoagulacji siatkówki. Najbardziej istotnym zagadnieniem dotyczącym powikłań ocznych cukrzycy wydaje się być obrzęk plamki. Definiujemy obrzęk plamki jako zgrubienie siatkówki między 1500 mikronami centralnie do dołka. Występuje u około 10% diabetyków, z których około 40% będzie miało znaczną utratę ostrości wzroku (Klein, 1984). W naszym środowisku retinopatia cukrzycowa dotyka prawie 21% wszystkich diabetyków, a wśród nich około 6% ma klinicznie istotny obrzęk plamki żółtej (Lopez, 2001).

Do tej pory jedyną dostępną metodą leczenia o udowodnionej skuteczności w przypadku rozlanego obrzęku była fotokoagulacja siatkowa, która została uznana za standardowe leczenie od czasu opublikowania wyników „Early Treatment Diabetic Retinopathy Study” (Olk 1990). Dopuszczalne są maksymalnie 3 zabiegi laserowe z 3-4 miesięcznymi przerwami pomiędzy zabiegami.

Niemniej jednak wyniki leczenia nie zostały uznane za zadowalające, ponieważ głównym celem jest zachowanie funkcji wzroku, a jedynie 15% pacjentów uzyskuje jakąkolwiek poprawę (Mc Donald, 1985).

Z tego powodu zbadano więcej alternatyw, w tym wiktrektomię i dogałkowe wstrzyknięcia kortykosteroidu. Chociaż witrektomia wydaje się zapewniać znaczącą poprawę tylko wtedy, gdy pacjent ma pogrubiony tylny hialoid, który jest w stanie wykonać trakcję nad obszarem plamki żółtej (Tachi, 1996), a to nie zdarza się u większości pacjentów z cukrzycą.

Identyfikacja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) jako głównego czynnika odpowiedzialnego za angiogenezę i jego roli w patogenezie cukrzycowego obrzęku plamki otworzyła nowe metody leczenia tego powikłania (Adamis 1994). Czynnik ten, znany również jako Vascular Permeability Factor (VPF), oddziałuje z „ciasnymi połączeniami” komórek śródbłonka siatkówki, powodując przerwanie bariery hematoretinalnej.

Wiadomo, że kortykosteroidy są nie tylko silniejszymi środkami antyangiogenetycznymi, ale są również zdolne do odwracania wspomnianych wcześniej efektów na śródbłonek siatkówki poprzez działanie na fosforylację i ekspresję białek połączeń ścisłych. Hamują również ekspresję VEGF (Fisher 2001).

Wydaje się logiczne, że zaproponowano jego zastosowanie w leczeniu tego powikłania cukrzycy. Jednak jego skutki uboczne, zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe, oraz problemy z biodyspozycją wewnątrzgałkową zobowiązały do ​​​​podawania doszklistkowego.

W 2001 roku opublikowano pierwszą pracę dotyczącą doszklistkowego podawania triamcynolonu po witrektomii u pacjentów z retinopatią cukrzycową proliferacyjną, w celu zmniejszenia odpowiedzi zapalnej, która czasami pojawia się u tych pacjentów po operacji (Jonas, 2001). Seria 29 oczu wskazuje na dobrą tolerancję tak podawanego leku.

W następnym roku, po prezentacji na spotkaniu ARVO, niektórzy inni autorzy przedstawiają prospektywną pracę bez grupy kontrolnej z 16 oczami pacjentów, którym wstrzyknięto acetonid triamcynolonu po awarii lasera siatkowego, zastosowanego zgodnie z kryteriami ETDRS. Wyniki pokazują poprawę ostrości wzrokue i zmniejszenie obrzęku plamki żółtej oceniane za pomocą koherentnej tomografii oka, z utratą efektu w odstępie 6 miesięcy (Martidis, 2002).

Od tego czasu opublikowano więcej serii klinicznych, ale nie przeprowadzono jeszcze żadnych badań prospektywnych, randomizowanych i grup kontrolnych.

Te serie wydają się wykazywać pozytywny wpływ triamcionlonu w dawce 25 mg (Jonas, 2002) lub w dawce 4 mg.

Godne uwagi jest to, że większość opracowań została opublikowana przez Heidelberg Group, chociaż publikowane są również serie innych autorów (Massin, 2004).

Opublikowano również skutki uboczne, takie jak nadciśnienie oczne i zapalenie wnętrza gałki ocznej, które w większości przypadków nie wydają się być zakaźne (Roth, 2003), ale ze względu na dużą częstość występowania wymagają dogłębnego zbadania.

Podejście to jest stosowane przez niektóre branże farmaceutyczne z różnymi odmianami; opracowano wewnątrzgałkowe implanty z kontrolowanym uwalnianiem z acetonidu fluocionoli lub biodegradowalnych implantów deksametazonu (Jaffe 2000).

Badany jest również potencjalny wpływ octanu anecortave, pochodnej kortyzolu, a także kilka innych alternatyw w trakcie badań: inhibitory VEGF jako adaptamery, andiciała lub fragmenty, inhibitory PKC lub angiopoiteiny, z których niektóre są obecnie oceniane w fazie III Badania kliniczne.

Pomimo braku badań klinicznych podobnych do proponowanych tutaj, temat ten wzbudził duże zainteresowanie w międzynarodowym i krajowym środowisku okulistycznym i istnieją dowody na to, że niektóre z tych metod leczenia są stosowane w naszym kraju.

Porównania:

Grupa badana: TRIGON DEPOT (Bristol Mayers Squibb Labs) 4 mg wstrzyknięcie do ciała szklistego, a następnie technika lasera siatkowego ETDRS.

Grupa kontrolna: technika lasera siatkowego ETDRS.