Studio di efficacia e sicurezza del triamcinolone intravitreale per il trattamento dell'edema maculare diabetico diffuso

Il diabete mellito e le sue complicanze rappresentano oggigiorno un tema importante in termini di Sanità Pubblica. Le aspettative dell'OMS indicano che intorno al 2025 la popolazione europea con diabete raggiungerà circa il 12%, ed è stato stimato che la percentuale negli USA sarà intorno al 10% (King, 1995).

Le gravi complicanze della retinopatia diabetica proliferante ei suoi effetti disastrosi sulla vista sembrano essere risolti con la panfotocoagulazione retinica. Il problema più rilevante per quanto riguarda le complicanze oculari del diabete sembra essere l'edema maculare. Definiamo edema maculare un ispessimento retinico tra 1500 micron al centro della fovea. Si riscontra in circa il 10% dei diabetici, di cui circa il 40% avrà un'importante perdita dell'acuità visiva (Klein, 1984) Nel nostro ambiente, la retinopatia diabetica colpisce quasi il 21% di tutti i diabetici e, tra questi, circa il 6% ha edema maculare clinicamente significativo (Lopez, 2001).

Finora l'unico trattamento disponibile con provata efficacia per l'edema diffuso era la fotocoagulazione a griglia, affermatasi come trattamento standard dalla pubblicazione dei risultati dell' "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study" (Olk 1990). Sono stati accettati un massimo di 3 trattamenti laser con intervalli da 3 a 4 mesi tra un trattamento e l'altro.

Tuttavia, i risultati del trattamento non sono stati considerati soddisfacenti poiché l'obiettivo principale è preservare la funzione visiva e solo il 15% dei pazienti ottiene un miglioramento (Mc Donald, 1985).

Per questo motivo sono state studiate più alternative, tra cui la victrectomia e le iniezioni intraoculari di corticosteroidi. Tuttavia, la vitrectomia sembra fornire miglioramenti significativi solo se il paziente ha una ialoide posteriore ispessita in grado di esercitare una trazione sull'area maculare (Tachi, 1996) e ciò non accade nella maggior parte dei pazienti diabetici.

L'identificazione del Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) come principale agente responsabile dell'angiogenesi e il suo ruolo nella patogenesi dell'edema maculare diabetico ha aperto nuovi metodi di approccio nel trattamento di questa complicanza (Adamis 1994). Questo fattore, noto anche come fattore di permeabilità vascolare (VPF), interagisce con le "giunzioni strette" delle cellule endoteliali retiniche, producendo un'interruzione della barriera ematoretinica.

È noto che i corticosteroidi non solo sono gli agenti antiangiogenetici più potenti, ma sono anche in grado di invertire gli effetti sopra menzionati sull'endotelio retinico agendo sulla fosforilazione e sull'espressione delle proteine ​​delle giunzioni strette. Inoltre inibiscono l'espressione di VEGF (Fisher 2001).

Sembra logico che il suo uso sia stato proposto nel trattamento di questa complicanza del diabete. Tuttavia, i suoi effetti collaterali, sia locali che sistemici, e i suoi problemi di biodisponibilità intraoculare hanno obbligato l'uso della somministrazione intravitreale.

Nel 2001 è stato pubblicato il primo lavoro sul triamcinolone intravitreale dopo vitrectomia in pazienti con retinopatia da diabete proliferativo, nel tentativo di ridurre la risposta infiammatoria che a volte si verifica in questi pazienti dopo l'intervento chirurgico (Jonas, 2001). Una serie di 29 occhi mostra una buona tolleranza al farmaco così somministrato.

L'anno successivo, e dopo la presentazione al meeting ARVO, alcuni altri autori presentano un lavoro prospettico senza gruppo di controllo con 16 occhi di pazienti a cui è stato iniettato triamcinolone acetonide dopo fallimento del grid laser, applicato secondo i criteri ETDRS. I risultati mostrano un miglioramento dell'acuità visiva e una riduzione dell'edema maculare valutati con la tomografia a coerenza oculare, con una perdita dell'effetto in un intervallo di 6 mesi (Martidis, 2002).

Da allora sono state pubblicate più serie cliniche, ma senza che siano stati condotti studi prospettici, randomizzati e di gruppo di controllo.

Queste serie sembrano mostrare un effetto positivo del triamcionlone sia nel dosaggio di 25 mg (Jonas, 2002) che nel dosaggio di 4 mg.

È degno di nota il fatto che la maggior parte degli studi sia stata pubblicata da Heidelberg Group, sebbene vengano pubblicate anche serie di altri autori (Massin, 2004).

Sono stati pubblicati anche effetti collaterali come l'ipertensione oculare e l'endoftalmite, che sembrano non essere infettivi nella maggior parte dei casi (Roth, 2003) ma a causa della sua elevata prevalenza necessitano di essere studiati a fondo.

Questo approccio viene adottato da alcune industrie farmaceutiche con variazioni; sono stati sviluppati impianti intraoculari a liberazione controllata di fluocionola acetonide o desametasone impianti biodegradabili (Jaffe 2000).

Si sta inoltre studiando il potenziale effetto di Anecortave acetato, un derivato del cortisolo, e ci sono anche altre alternative in fase di ricerca: inibitori del VEGF come adattameri, eibodies o frammenti, inibitori della PKC o angiopoiteine, alcuni dei quali sono attualmente in fase di valutazione in fase III Test clinici.

Nonostante la mancanza di sperimentazioni cliniche simili a quella qui proposta, l'argomento ha suscitato molto interesse nella comunità oftalmologica internazionale e nazionale e ci sono evidenze che alcuni di questi trattamenti siano utilizzati nel nostro Paese.

Confronti:

Gruppo di studio: TRIGON DEPOT (Bristol Mayers Squibb Labs) 4 mg di iniezione intravitreale seguita dalla tecnica laser a griglia ETDRS.

Gruppo di controllo: tecnica laser a griglia ETDRS.