Wirksamkeits- und Sicherheitsstudie von intravitrealem Triamcinolon zur Behandlung von diffusem diabetischem Makulaödem

Diabetes mellitus und seine Komplikationen sind heutzutage ein wichtiges Thema im Bereich Public Health. Die WHO-Erwartungen zeigen, dass um 2025 die europäische Bevölkerung mit Diabetes etwa 12 % erreichen wird, und es wurde geschätzt, dass der Prozentsatz in den USA etwa 10 % betragen wird (King, 1995).

Die schweren Komplikationen der proliferanten diabetischen Retinopathie und ihre verheerenden Auswirkungen auf das Sehvermögen scheinen mit der retinalen Panphotokoagulation gelöst zu werden. Das relevanteste Problem in Bezug auf Augenkomplikationen bei Diabetes scheint das Makulaödem zu sein. Wir definieren Makulaödem als Netzhautverdickung zwischen 1500 Mikrometer zentral zur Fovea. Sie findet sich bei etwa 10 % Diabetikern, von denen etwa 40 % einen erheblichen Verlust der Sehschärfe aufweisen (Klein, 1984). klinisch signifikantes Makulaödem (Lopez, 2001).

Bisher war die einzige verfügbare Behandlung mit nachgewiesener Wirksamkeit bei diffusen Ödemen die Grid-Photokoagulation, die sich seit der Veröffentlichung der Ergebnisse der "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study" (Olk 1990) als Standardbehandlung etabliert hat. Maximal 3 Laserbehandlungen im Abstand von 3 bis 4 Monaten zwischen den Behandlungen wurden akzeptiert.

Dennoch wurden die Ergebnisse der Behandlung nicht als zufriedenstellend angesehen, da das Hauptziel darin besteht, die Sehfunktion zu erhalten, und nur 15 % der Patienten eine Verbesserung erfahren (Mc Donald, 1985).

Aus diesem Grund wurden weitere Alternativen untersucht, darunter die Victrektomie und intraokulare Kortikosteroid-Injektionen. Allerdings scheint die Vitrektomie nur dann signifikante Verbesserungen zu bringen, wenn der Patient ein verdicktes hinteres Hyaloid hat, das in der Lage ist, eine Traktion über den Makulabereich durchzuführen (Tachi, 1996), und das passiert bei den meisten Diabetikern nicht.

Die Identifizierung des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) als Hauptverantwortlicher der Angiogenese und seiner Rolle bei der Pathogenese des diabetischen Makulaödems hat neue Ansatzmethoden bei der Behandlung dieser Komplikation eröffnet (Adamis 1994). Dieser Faktor, auch als vaskulärer Permeabilitätsfaktor (VPF) bekannt, interagiert mit "Tight Junctions" von retinalen Endothelzellen und erzeugt eine Störung der hämatoretinalen Barriere.

Es ist bekannt, dass Kortikosteroide nicht nur die stärkeren antiangiogenetischen Mittel sind, sondern auch in der Lage sind, die zuvor erwähnten Wirkungen auf das retinale Endothel umzukehren, indem sie auf die Phosphorilierung und die Expression von Tight-Junctions-Proteinen einwirken. Sie hemmen auch die VEGF-Expression (Fisher 2001).

Es erscheint logisch, dass seine Verwendung bei der Behandlung dieser Diabeteskomplikation vorgeschlagen wurde. Seine Nebenwirkungen, entweder lokal oder systemisch, und seine Probleme mit der intraokularen Bioverfügbarkeit haben jedoch die Verwendung einer intravitrealen Verabreichung erforderlich gemacht.

Im Jahr 2001 wurde die erste Arbeit über intravitreales Triamcinolon nach Vitrektomie bei Patienten mit proliferativer Diabetes-Retinopathie veröffentlicht, in einem Versuch, die Entzündungsreaktion zu reduzieren, die manchmal bei diesen Patienten nach einer Operation auftritt (Jonas, 2001). Eine Serie von 29 Augen zeigt eine gute Verträglichkeit des auf diese Weise verabreichten Arzneimittels.

Im nächsten Jahr und nach der Präsentation auf dem ARVO-Treffen stellen einige andere Autoren eine prospektive Arbeit ohne Kontrollgruppe mit 16 Augen von Patienten vor, denen Triamcinolonacetonid nach einem Gitterlaserversagen injiziert wurde, angewendet gemäß den ETDRS-Kriterien. Die Ergebnisse zeigen eine Verbesserung der Sehschärfe und eine Verringerung des Makulaödems, bewertet mit okulärer Kohärenztomographie, mit einem Wirkungsverlust in einem 6-Monats-Intervall (Martidis, 2002).

Seitdem wurden weitere klinische Serien veröffentlicht, jedoch ohne prospektive, randomisierte und Kontrollgruppenstudien.

Diese Serien scheinen eine positive Wirkung von Triamcionlon entweder in einer Dosierung von 25 mg (Jonas, 2002) oder einer Dosierung von 4 mg zu zeigen.

Bemerkenswert ist, dass die Mehrzahl der Studien von der Heidelberg Gruppe veröffentlicht wurde, obwohl auch Reihen anderer Autoren veröffentlicht werden (Massin, 2004).

Es wurden auch Nebenwirkungen wie Augenhochdruck und Endophthalmitis veröffentlicht, die in den meisten Fällen nicht infektiös zu sein scheinen (Roth, 2003), aber aufgrund ihrer hohen Prävalenz eingehend untersucht werden müssen.

Dieser Ansatz wird von einigen Pharmaindustrien mit Variationen verfolgt; intraokulare Implantate mit kontrollierter Freisetzung von Fluocionolaacetonid oder biologisch abbaubare Dexametason-Implantate wurden entwickelt (Jaffe 2000).

Außerdem wird die mögliche Wirkung von Anecortave-Acetat, einem Cortisol-Derivat, untersucht, und es gibt auch einige andere Alternativen in der Forschung: VEGF-Inhibitoren als Adaptamere, Andibodies oder Fragmente, PKC-Inhibitoren oder Angiopoiteine, von denen einige derzeit in Phase III evaluiert werden Klinische Versuche.

Trotz des Fehlens klinischer Studien ähnlich der hier vorgeschlagenen hat das Thema großes Interesse in der internationalen und nationalen ophthalmologischen Gemeinschaft geweckt, und es gibt Hinweise darauf, dass einige dieser Behandlungen in unserem Land angewendet werden.

Vergleiche:

Studiengruppe: TRIGON DEPOT (Bristol Mayers Squibb Labs) 4 mg intravitreale Injektion, gefolgt von der ETDRS-Gitterlasertechnik.

Kontrollgruppe: ETDRS-Gitterlasertechnik.