Effekt- och säkerhetsstudie av intravitreal triamcinolon för att behandla diffust diabetiskt makulaödem

Diabetes mellitus och dess komplikationer är numera en viktig fråga i folkhälsotermer. WHO:s förväntningar tyder på att omkring 2025 kommer den europeiska befolkningen med diabetes att nå cirka 12 %, och man har uppskattat att andelen i USA kommer att vara cirka 10 % (King, 1995).

De allvarliga komplikationerna av prolifererande diabetisk retinopati och dess katastrofala effekter på synen verkar lösas med retinal panfotokoagulation. Den mest relevanta frågan om diabetess ögonkomplikationer verkar vara makulaödem. Vi definierar makulaödem som näthinneförtjockning mellan 1500 mikron centralt till fovea. Det finns hos ca 10% diabetiker, av vilka ca 40% kommer att ha en betydande synskärpa (Klein, 1984) I vår miljö drabbar diabetesretinopati nästan 21% av alla diabetiker, och bland dem har ca 6% en kliniskt signifikanta makulaödem (Lopez, 2001).

Hittills var den enda tillgängliga behandlingen med bevisad effekt för diffust ödem gallerfotokoagulation, etablerad som standardbehandling sedan publiceringen av resultaten från "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study" (Olk 1990). Maximalt 3 laserbehandlingar med 3 till 4 månaders mellanrum har accepterats.

Ändå har resultaten med behandlingen inte ansetts vara tillfredsställande då huvudsyftet är att bevara synfunktionen och endast 15 % av patienterna får någon förbättring (Mc Donald, 1985).

På grund av det har fler alternativ studerats, bland dem victrektomi och intraokulära kortikosteroidinjektioner. Vitrektomi tycks dock ge signifikanta förbättringar endast om patienten har en förtjockad bakre hyaloid som kan göra en dragning över makulaområdet (Tachi, 1996) och det händer inte hos majoriteten av diabetespatienter.

Identifieringen av Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) som huvudansvarig för angiogenes och dess roll i patogenin av diabetiskt makulaödem har öppnat nya metoder för behandling av denna komplikation (Adamis 1994). Denna faktor, även känd som Vascular Permeability Factor (VPF), interagerar med "tight junctions" av retinala endotelceller, vilket ger en störning av hematoretinal barriär.

Det är känt att kortikosteroider inte bara är de mer kraftfulla antiangiogenetiska medlen, utan också kan vända de effekter som nämnts tidigare över retinala endotelial genom att verka vid fosforilering och uttryck av tight-junctions proteiner. De hämmar också VEGF-uttryck (Fisher 2001).

Det verkar logiskt att dess användning har föreslagits vid behandlingen av denna diabeteskomplikation. Dess biverkningar, antingen lokala eller systemiska, och dess intraokulära biodisponibilitetsproblem har dock tvingat användningen av intravitreal administrering.

År 2001 publicerades det första arbetet om intravitreal triamcinolon efter vitrektomi hos patienter med proliferativ diabetes retinopati, i ett försök att minska det inflammatoriska svaret som ibland uppstår hos dessa patienter efter operation (Jonas, 2001). En serie med 29 ögon visar en god tolerans för läkemedlet som administreras på detta sätt.

Nästa år, och efter presentationen på ARVO-mötet, presenterar några andra författare ett prospektivt arbete utan kontrollgrupp med 16 ögon av patienter som har injicerats med triamcinolonacetonid efter gallerlaserfel, applicerat enligt ETDRS-kriterier. Resultaten visar en förbättring av synskärpan och en minskning av makulaödem utvärderat med okulär koherenstomografi, med en effektförlust inom 6 månaders intervall (Martidis, 2002).

Sedan dess har fler kliniska serier publicerats, men ännu utan några prospektiva, randomiserade och kontrollgruppsstudier gjorda.

Dessa serier verkar visa en positiv effekt av triamcionlon antingen i 25 mg dosering (Jonas, 2002) eller 4 mg dosering.

Det är anmärkningsvärt att majoriteten av studierna har publicerats av Heidelberg Group, även om serier från andra författare också publiceras (Massin, 2004).

Det har också publicerats biverkningar som okulär hypertoni och endoftalmit, som inte verkar vara infektiösa i de flesta fall (Roth, 2003) men på grund av dess höga förekomst behöver de studeras ingående.

Detta tillvägagångssätt används av vissa läkemedelsindustrier med variationer; intraokulärt kontrollerade frisättningsimplantat av fluocionolaacetonid eller biologiskt nedbrytbara dexametasonimplantat har utvecklats (Jaffe 2000).

Det undersöks också den potentiella effekten av Anecortave-acetat, ett kortisolderivat, och det finns också några andra alternativ under forskning: VEGF-hämmare som adaptamerer, andikroppar eller fragment, PKC-hämmare eller angiopoiteiner, av vilka några för närvarande utvärderas i fas III Kliniska tester.

Trots bristen på kliniska prövningar som liknar den som föreslås här, har ämnet väckt stort intresse i det internationella och nationella oftalmologiska samfundet och det finns bevis för att vissa av dessa behandlingar används i vårt land.

Jämförelser:

Studiegrupp: TRIGON DEPOT (Bristol Mayers Squibb Labs) 4 mg intravitreal injektion följt av ETDRS-rutnätslaserteknik.

Kontrollgrupp: ETDRS grid laserteknik.