Ikke-invasiv ventilation versus sham-ventilation ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Non-invasiv ventilation (NIV) har i randomiserede kontrollerede forsøg vist sig at forbedre arterielle blodgasser, reducere intubation og dødelighed hos patienter, der lider af eksacerbationer af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) kompliceret af akut hyperkapnisk respirationssvigt (AHRF) [1- 7]. På trods af succes med NIV i AHRF af KOL, kan overlevende fra denne gruppe patienter lide af yderligere episoder af AHRF efter udskrivelse. Det har vist sig i en nylig undersøgelse, at KOL-patienter, der overlevede AHRF efter behandling med akut NIV, havde en høj risiko for genindlæggelse og livstruende hændelser i det efterfølgende år [8]. Et år efter udskrivelsen var 80 % genindlagt for respirationsdiagnoser, 63 % havde en anden livstruende hændelse og 49 % var døde, hovedsageligt på grund af respirationssvigt. Overlevende tilbragte en median på 12 % tid på hospitalet i det efterfølgende år. En betydelig del af de overlevende krævede gentagen NIV for tilbagevendende AHRF. En anden undersøgelse viste, at hos KOL-patienter, som afviste intubation for AHRF og blev behandlet med akut NIV, var disse resultater endnu værre, med en 1-års overlevelse på kun 30 % [9]. Det bliver bydende nødvendigt at finde måder at reducere forekomsten af ​​livstruende begivenheder hos de overlevende.

Der har været ukontrollerede data, der tyder på, at NIV i hjemmet kan reducere både hospitalsindlæggelser og klinikbesøg ved svær KOL med hyperkapnisk respirationssvigt. Hos 11 alvorlige stabile KOL-patienter med kronisk hyperkapni, som ikke reagerede på konventionel behandling, satte Jones et al dem på hjemme-NIV [10]. Hospitalsindlæggelser og klinikbesøg blev halveret i det efterfølgende år sammen med en vedvarende forbedring af arterielle blodgasser. Omkostningsbesparelser blev påvist med hjemme-NIV ved svær KOL i en anden undersøgelse [11]. Resultaterne fra randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT'er) er dog modstridende. Tre tidlige undersøgelser tydede på, at hjemme-NIV ikke var overlegen i forhold til standardbehandling ved stabil svær KOL [12, 13, 14]. På den anden side fandt Meecham-Jones et al, at NIV med langvarig iltbehandling (LTOT) signifikant forbedrede dagtimerne blodgasser, natlig gasudveksling og søvnkvalitet ved svær KOL [15]. En langvarig RCT på hjemme-NIV ved svær KOL viste, at hjemme-NIV signifikant reducerede dyspnøvurderinger, forbedrede psykomotorisk koordination og reducerede hospitalsindlæggelser efter 3 måneder, selvom reduktion i hospitalsindlæggelser ikke længere var tydelig med 12 måneder [16]. Imidlertid er disse randomiserede undersøgelser blevet kritiseret for at inkludere kronisk stabile KOL-patienter, som ikke var hyperkapniske nok til at drage fordel af hjemme-NIV, ved at bruge utilstrækkelige inflationstryk, utilstrækkelig patientakklimatiseringstid og ikke vælge de optimale udfaldsvariable [17]. I den seneste RCT [18] blev hjemme-NIV med LTOT vist at forbedre gasudveksling, dyspnø-score og livskvalitet signifikant; der var også en tendens til reducerede hospitals- og intensivafdelinger. Undersøgelsen var dog kun drevet til at opdage forbedring i dagtimerne PaCO2 i NIV-gruppen.

Vi antager, at fortsættelse af NIV derhjemme efter en episode af AHRF behandlet med NIV hos KOL-patienter ville reducere sandsynligheden for død og tilbagevendende AHRF, der kræver NIV eller intubation. Vi designer denne undersøgelse på en måde, så rekrutterede KOL-patienter vil blive startet på hjemme-NIV eller falsk behandling efter en episode af AHRF, der kræver akut NIV. Patienterne akklimatiseres til NIV-påføring efter et par dages akut brug. Vi vælger forekomst af livstruende begivenhed (tilbagevendende AHRF og død) som det primære endepunkt.