Ventilación no invasiva versus ventilación simulada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Se ha demostrado que la ventilación no invasiva (VNI) en ensayos controlados aleatorios mejora los gases en sangre arterial, reduce la intubación y las tasas de mortalidad en pacientes que sufren exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) complicada con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (IRAH) [1- 7]. A pesar del éxito de la VNI en la IRAH de la EPOC, los sobrevivientes de este grupo de pacientes podrían sufrir más episodios de IRAH después del alta. Se ha encontrado en un estudio reciente que los pacientes con EPOC que sobrevivieron a IRHA después del tratamiento con VNI aguda tenían un alto riesgo de reingreso y eventos potencialmente mortales en el año siguiente [8]. Al año del alta, el 80% había reingresado por diagnósticos respiratorios, el 63% había tenido otro evento de riesgo vital y el 49% había fallecido, principalmente por insuficiencia respiratoria. Los sobrevivientes pasaron una mediana del 12 % del tiempo hospitalizados en el año siguiente. Una proporción significativa de sobrevivientes requirió VNI repetida para AHRF recurrente. Otro estudio mostró que en pacientes con EPOC que rechazaron la intubación por IRAH y fueron tratados con VNI aguda, estos resultados fueron aún peores, con una supervivencia de 1 año de solo el 30% [9]. Se vuelve imperativo encontrar formas de reducir la ocurrencia de eventos que amenazan la vida de los sobrevivientes.

Ha habido datos no controlados que sugieren que la VNI domiciliaria podría reducir tanto los ingresos hospitalarios como las visitas a la clínica en la EPOC grave con insuficiencia respiratoria hipercápnica. En 11 pacientes con EPOC estable grave con hipercapnia crónica que no respondieron al tratamiento convencional, Jones et al los pusieron en VNI domiciliaria [10]. Los ingresos hospitalarios y las visitas a la clínica se redujeron a la mitad en el año siguiente, junto con una mejora sostenida de los gases en sangre arterial. El ahorro de costes se demostró con la VNI domiciliaria en la EPOC grave en otro estudio [11]. Sin embargo, los resultados de los estudios controlados aleatorios (ECA) son contradictorios. Tres estudios iniciales sugirieron que la VNI domiciliaria no era superior al tratamiento estándar en la EPOC grave estable [12, 13, 14]. Por otro lado, Meecham-Jones et al encontraron que la NIV con oxigenoterapia a largo plazo (LTOT) mejoró significativamente los gases en sangre durante el día, el intercambio de gases nocturno y la calidad del sueño en la EPOC grave [15]. Un ECA a largo plazo sobre la VNI domiciliaria en la EPOC grave mostró que la VNI domiciliaria redujo significativamente los índices de disnea, mejoró la coordinación psicomotora y disminuyó los ingresos hospitalarios a los 3 meses, aunque la reducción de los ingresos hospitalarios ya no era evidente a los 12 meses [16]. Sin embargo, estos estudios aleatorizados han sido criticados por incluir pacientes con EPOC crónica estable que no eran lo suficientemente hipercápnicos para beneficiarse de la VNI domiciliaria, usar presiones de inflación inadecuadas, un tiempo de aclimatación del paciente inadecuado y no seleccionar las variables de resultado óptimas [17]. En el ECA más reciente [18], se demostró que la VNI domiciliaria con LTOT mejora significativamente el intercambio de gases, la puntuación de disnea y la calidad de vida; también hubo una tendencia a la reducción de los ingresos hospitalarios y en la UCI. Sin embargo, el estudio solo fue diseñado para detectar mejoras en la PaCO2 diurna en el grupo NIV.

Presumimos que la continuación de la VNI en el hogar después de un episodio de IRAH tratado con VNI en pacientes con EPOC reduciría la probabilidad de muerte y IRAH recurrente que requiera VNI o intubación. Diseñamos este estudio de manera que los pacientes con EPOC reclutados comenzaran con VNI domiciliaria o tratamiento simulado después de un episodio de IRAH que requiriera VNI aguda. Los pacientes se aclimatan a la aplicación de VNI después de unos días de uso intensivo. Elegimos la ocurrencia de un evento potencialmente mortal (IRAH recurrente y muerte) como criterio principal de valoración.