Ventilazione non invasiva vs ventilazione fittizia nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

La ventilazione non invasiva (NIV) ha dimostrato in studi randomizzati controllati di migliorare i gas ematici arteriosi, ridurre l'intubazione e i tassi di mortalità nei pazienti affetti da esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) complicata da insufficienza respiratoria ipercapnica acuta (AHRF) [1- 7]. Nonostante il successo della NIV nell'AHRF della BPCO, i sopravvissuti di questo gruppo di pazienti potrebbero soffrire di ulteriori episodi di AHRF dopo la dimissione. È stato riscontrato in uno studio recente che i pazienti con BPCO sopravvissuti all'AHRF dopo il trattamento con NIV acuta avevano un alto rischio di riammissione e di eventi potenzialmente letali nell'anno successivo [8]. A un anno dalla dimissione, l'80% era stato riammesso per diagnosi respiratorie, il 63% aveva avuto un altro evento potenzialmente letale e il 49% era deceduto, principalmente per insufficienza respiratoria. I sopravvissuti hanno trascorso una mediana del 12% del tempo ricoverato in ospedale nell'anno successivo. Una percentuale significativa di sopravvissuti ha richiesto NIV ripetuta per AHRF ricorrente. Un altro studio ha mostrato che nei pazienti con BPCO che hanno rifiutato l'intubazione per AHRF e sono stati trattati con NIV acuta, questi risultati erano anche peggiori, con una sopravvivenza a 1 anno di solo il 30% [9]. Diventa imperativo trovare modi per ridurre il verificarsi di eventi potenzialmente letali nei sopravvissuti.

Ci sono stati dati non controllati che suggeriscono che la NIV domiciliare potrebbe ridurre sia i ricoveri ospedalieri che le visite cliniche nella BPCO grave con insufficienza respiratoria ipercapnica. In 11 pazienti con BPCO grave stabile con ipercapnia cronica che non hanno risposto al trattamento convenzionale, Jones et al li hanno sottoposti a NIV domiciliare [10]. I ricoveri ospedalieri e le visite cliniche sono stati dimezzati nell'anno successivo, insieme a un miglioramento sostenuto dell'emogasanalisi. Il risparmio sui costi è stato dimostrato con la NIV domiciliare nella BPCO grave in un altro studio [11]. Tuttavia, i risultati degli studi randomizzati controllati (RCT) sono contrastanti. Tre dei primi studi hanno suggerito che la NIV domiciliare non era superiore al trattamento standard nella BPCO grave stabile [12, 13, 14]. D'altra parte, Meecham-Jones et al hanno scoperto che la NIV con ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) ha migliorato significativamente i gas ematici diurni, lo scambio gassoso notturno e la qualità del sonno nella BPCO grave [15]. Un RCT a lungo termine sulla NIV domiciliare nella BPCO grave ha mostrato che la NIV domiciliare ha ridotto significativamente la valutazione della dispnea, migliorato la coordinazione psicomotoria e diminuito i ricoveri ospedalieri a 3 mesi, sebbene la riduzione dei ricoveri ospedalieri non fosse più evidente a 12 mesi [16]. Tuttavia, questi studi randomizzati sono stati criticati per aver incluso pazienti con BPCO cronica stabile che non erano sufficientemente ipercapnici per beneficiare della NIV domiciliare, utilizzando pressioni di gonfiaggio inadeguate, tempo di acclimatazione del paziente inadeguato e non selezionando le variabili di esito ottimali [17]. Nel più recente RCT [18], la NIV domiciliare con LTOT ha dimostrato di migliorare significativamente lo scambio di gas, il punteggio di dispnea e la qualità della vita; c'è stata anche una tendenza alla riduzione dei ricoveri in ospedale e in terapia intensiva. Tuttavia, lo studio è stato potenziato solo per rilevare il miglioramento della PaCO2 diurna nel gruppo NIV.

Ipotizziamo che la continuazione della NIV a casa dopo un episodio di AHRF trattato con NIV nei pazienti con BPCO ridurrebbe la probabilità di morte e di AHRF ricorrente che richieda NIV o intubazione. Progettiamo questo studio in modo che i pazienti reclutati con BPCO inizino con la NIV domiciliare o il trattamento fittizio dopo un episodio di AHRF che richiede la NIV acuta. I pazienti vengono acclimatati all'applicazione della NIV dopo alcuni giorni di uso acuto. Scegliamo il verificarsi di un evento potenzialmente letale (AHRF ricorrente e morte) come endpoint primario.