Niet-invasieve beademing versus schijnbeademing bij chronische obstructieve longziekte (COPD)

Niet-invasieve beademing (NIV) is aangetoond in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om arteriële bloedgassen te verbeteren, intubatie en sterftecijfers te verminderen bij patiënten die lijden aan exacerbaties van chronische obstructieve longziekte (COPD) gecompliceerd door acuut hypercapnisch ademhalingsfalen (AHRF) [1- 7]. Ondanks het succes van NIV bij AHRF van COPD, kunnen overlevenden van deze groep patiënten na ontslag nog meer episoden van AHRF krijgen. In een recent onderzoek is gevonden dat COPD-patiënten die AHRF overleefden na behandeling met acute NIV een hoog risico hadden op heropname en levensbedreigende gebeurtenissen in het daaropvolgende jaar [8]. Een jaar na ontslag was 80% opnieuw opgenomen voor respiratoire diagnoses, had 63% opnieuw een levensbedreigende gebeurtenis en was 49% overleden, voornamelijk als gevolg van respiratoire insufficiëntie. Overlevenden brachten het daaropvolgende jaar gemiddeld 12% van de tijd in het ziekenhuis door. Een aanzienlijk deel van de overlevenden had herhaalde NIV nodig voor terugkerende AHRF. Een andere studie toonde aan dat bij COPD-patiënten die intubatie weigerden voor AHRF en werden behandeld met acute NIV, deze uitkomsten nog slechter waren, met een 1-jaarsoverleving van slechts 30% [9]. Het wordt noodzakelijk om manieren te vinden om het optreden van levensbedreigende gebeurtenissen bij de overlevenden te verminderen.

Er zijn ongecontroleerde gegevens die suggereren dat NIV thuis zowel ziekenhuisopnames als kliniekbezoeken bij ernstige COPD met hypercapnische respiratoire insufficiëntie zou kunnen verminderen. Bij 11 ernstige stabiele COPD-patiënten met chronische hypercapnie die niet reageerden op conventionele behandeling, plaatsten Jones et al. hen op thuis-NIV [10]. Ziekenhuisopnames en kliniekbezoeken werden in het daaropvolgende jaar gehalveerd, samen met een aanhoudende verbetering van arteriële bloedgassen. In een andere studie werd kostenbesparing aangetoond met thuis-NIV bij ernstige COPD [11]. De resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) zijn echter tegenstrijdig. Drie vroege onderzoeken suggereerden dat NIV thuis niet superieur was aan de standaardbehandeling bij stabiele ernstige COPD [12, 13, 14]. Aan de andere kant ontdekten Meecham-Jones et al dat NIV met langdurige zuurstoftherapie (LTOT) de bloedgassen overdag, de nachtelijke gasuitwisseling en de slaapkwaliteit significant verbeterde bij ernstige COPD [15]. Een langdurige RCT naar thuis-NIV bij ernstige COPD toonde aan dat thuis-NIV significant verminderde dyspnoescores, verbeterde psychomotorische coördinatie en verminderde ziekenhuisopnames na 3 maanden, hoewel vermindering van ziekenhuisopnames na 12 maanden niet langer duidelijk was [16]. Deze gerandomiseerde onderzoeken zijn echter bekritiseerd omdat ze chronisch stabiele COPD-patiënten omvatten die niet hypercapnisch genoeg waren om te profiteren van thuis-NIV, onvoldoende inflatiedruk gebruikten, onvoldoende acclimatisatietijd van de patiënt hadden en niet de optimale uitkomstvariabelen selecteerden [17]. In de meest recente RCT [18] bleek thuis-NIV met LTOT de gasuitwisseling, dyspneuscore en kwaliteit van leven aanzienlijk te verbeteren; er was ook een trend naar minder ziekenhuis- en IC-opnames. De studie had echter alleen het vermogen om verbetering in PaCO2 overdag in de NIV-groep te detecteren.

We veronderstellen dat voortzetting van NIV thuis na een episode van AHRF behandeld met NIV bij COPD-patiënten de kans op overlijden en terugkerende AHRF waarvoor NIV of intubatie nodig is, zou verminderen. We ontwerpen deze studie op een manier dat gerekruteerde COPD-patiënten zouden worden gestart met thuis-NIV of schijnbehandeling na een episode van AHRF die acute NIV vereist. Na een paar dagen acuut gebruik zijn de patiënten gewend aan de toepassing van NIV. We kiezen het optreden van een levensbedreigende gebeurtenis (terugkerende AHRF en overlijden) als het primaire eindpunt.