Wentylacja nieinwazyjna a wentylacja pozorowana w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP)

W randomizowanych badaniach kontrolowanych wykazano, że wentylacja nieinwazyjna (NIV) poprawia gazometrię krwi tętniczej, zmniejsza liczbę intubacji i śmiertelność u pacjentów cierpiących na zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) powikłanej ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową (AHRF) [1- 7]. Pomimo sukcesu NIV w AHRF POChP, osoby, które przeżyły tę grupę pacjentów, mogą cierpieć z powodu kolejnych epizodów AHRF po wypisaniu ze szpitala. W niedawnym badaniu wykazano, że chorzy na POChP, którzy przeżyli AHRF po leczeniu ostrym NIV, byli narażeni na wysokie ryzyko ponownej hospitalizacji i zdarzeń zagrażających życiu w następnym roku [8]. Po roku od wypisu 80% zostało ponownie przyjętych w celu rozpoznania układu oddechowego, u 63% wystąpiło inne zdarzenie zagrażające życiu, a 49% zmarło, głównie z powodu niewydolności oddechowej. Osoby, które przeżyły, spędziły średnio 12% czasu hospitalizacji w kolejnym roku. Znaczna część osób, które przeżyły, wymagała powtórzenia NIV z powodu nawracającego AHRF. Inne badanie wykazało, że u pacjentów z POChP, którzy odmówili intubacji z powodu AHRF i byli leczeni ostrą NIV, wyniki te były jeszcze gorsze, z rocznym przeżyciem wynoszącym zaledwie 30% [9]. Konieczne staje się znalezienie sposobów na ograniczenie występowania zdarzeń zagrażających życiu u osób, które przeżyły.

Istnieją niekontrolowane dane sugerujące, że domowa NIV może zmniejszyć zarówno liczbę przyjęć do szpitala, jak i liczbę wizyt w klinice w przypadku ciężkiej POChP z hiperkapniczną niewydolnością oddechową. U 11 pacjentów z ciężką, stabilną POChP i przewlekłą hiperkapnią, którzy nie reagowali na konwencjonalne leczenie, Jones i wsp. poddali ich domowej wentylacji nieinwazyjnej [10]. Przyjęcia do szpitala i wizyty w poradni zmniejszyły się o połowę w kolejnym roku, wraz z trwałą poprawą gazometrii krwi tętniczej. W innym badaniu wykazano oszczędności związane z domową NIV w ciężkiej POChP [11]. Jednak wyniki badań z randomizacją (RCT) są sprzeczne. Trzy wczesne badania sugerowały, że domowa nieinwazyjna wentylacja nie była lepsza od standardowego leczenia stabilnej ciężkiej POChP [12, 13, 14]. Z drugiej strony Meecham-Jones i wsp. stwierdzili, że NIV z długoterminową terapią tlenową (LTOT) znacząco poprawiły gazometrię krwi w ciągu dnia, nocną wymianę gazową i jakość snu w ciężkiej POChP [15]. Długoterminowe RCT dotyczące domowej NIV w ciężkiej POChP wykazało, że NIV w domu znacznie zmniejszyło ocenę duszności, poprawiło koordynację psychoruchową i zmniejszyło liczbę przyjęć do szpitala po 3 miesiącach, chociaż zmniejszenie liczby przyjęć do szpitali nie było już widoczne po 12 miesiącach [16]. Jednak te randomizowane badania były krytykowane za włączenie pacjentów z przewlekłą stabilną POChP, którzy nie byli na tyle hiperkapniczni, aby odnieść korzyści z domowej wentylacji nieinwazyjnej, stosowanie nieodpowiednich ciśnień inflacyjnych, nieodpowiedni czas aklimatyzacji pacjenta i brak wyboru optymalnych zmiennych wynikowych [17]. W najnowszym RCT [18] wykazano, że domowa NIV z LTOT znacząco poprawia wymianę gazową, ocenę duszności i jakość życia; istniała również tendencja do zmniejszania liczby przyjęć do szpitali i na OIOM. Jednak badanie miało moc jedynie w celu wykrycia poprawy PaCO2 w ciągu dnia w grupie NIV.

Stawiamy hipotezę, że kontynuacja NIV w domu po epizodzie AHRF leczonym NIV u pacjentów z POChP zmniejszyłoby prawdopodobieństwo zgonu i nawrotów AHRF wymagających NIV lub intubacji. Projektujemy to badanie w taki sposób, aby zrekrutowani pacjenci z POChP rozpoczynali domową NIV lub leczenie pozorowane po epizodzie AHRF wymagającym ostrej NIV. Pacjenci są aklimatyzowani do stosowania NIV po kilku dniach intensywnego stosowania. Jako pierwszorzędowy punkt końcowy wybieramy wystąpienie zdarzenia zagrażającego życiu (nawracający AHRF i zgon).