Innovative strategier til risikoreduktion efter CABG

Introduktion: Indtagelsen af ​​en diætportefølje har vist sig med succes at reducere LDL-kolesterol med 30 % hos hyperlipidæmiske, ikke-diabetiske patienter under stærkt kontrollerede forhold. I betragtning af byrden af ​​hjerte-kar-sygdomme i den diabetiske befolkning, er det nu vigtigt, at vi evaluerer, om forbrug af kostporteføljen kan reducere modificerbare risikofaktorer og forbedre diabeteskontrol ud over det, der er forbundet med medicinsk behandling alene i denne population. Reduktionen af ​​modificerbare risikofaktorer, især hos diabetespatienter med koronararteriesygdom, bør ikke kun forbedre langsigtede resultater og derved reducere genindlæggelser og efterfølgende byrden for den diabetiske patient på sundhedsvæsenet, men også forbedre livskvaliteten for disse patienter. Dette pilotprojekt vil bestemme effektiviteten, gennemførligheden og tolerabiliteten af ​​en aggressiv koststrategi, kostporteføljen af ​​funktionelle fødevarer til at reducere kardiovaskulære risikofaktorer hos diabetespatienter efter CABG.

Undersøgelsens mål: Denne undersøgelse vil afgøre, i hvilket omfang den selvvalgte "modificerede" kostportefølje (uden steroler) sammen med statinbehandling vil:

• reducere total- og LDL-kolesterol
• øge endotelcelleantal og funktion og reducere CRP-niveauer.
• reducere markører for inflammation og insulinresistens
• undersøgelsen vil også bestemme tolerabiliteten af ​​og overholdelse af porteføljediæten

Primær hypotese: Indtagelsen af ​​den modificerede kostportefølje vil have en pleiotrop effekt med nuværende statinbehandling, hvilket resulterer i en yderligere reduktion i LDL-kolesterol på 25 % efter fire ugers behandling.

Sekundære hypoteser: Tilføjelsen af ​​kostporteføljen sammen med statinbehandling vil:

• øger signifikant målinger af endotelfunktion og endotheliale progenitorcelleantal
• reducere CRP-niveauer markant
• være gennemførlig og veltolereret af de fleste bypass-patienter
• resultere i en overholdelsesgrad på 70 % af kostens hovedkomponenter
• forbedrer plasma total-C:HDL-C-forholdet og total-C, HDL-C, apolipoprotein A-I og B-niveauer signifikant efter både to og fire ugers behandling
• reducere markant markører for inflammation efter fire uger (CRP, IL-6 og TNF)
• forbedre indekser for glykæmisk kontrol (HOMA), oxideret LDL og LDL partikelstørrelse

Prøvedesign:

Emnevalg: Deltagerne vil blive screenet fra de patienter, der vender tilbage til deres rutinemæssige seks ugers opfølgningsbesøg efter deres koronararterie-bypassoperation. Kvalificerede patienter vil blive inviteret til at deltage i dette sekundære forebyggelsesforsøg af deres kirurg. Det seks ugers tidspunkt for rekruttering tillader ikke kun direkte patientinteraktion, men sikrer også, at der er gået tilstrækkelig tid til normalisering af lipidprofilen efter CABG (20). Endelig, på dette tidspunkt, har de fleste patienter også set deres kardiolog og har fået justeret deres medicinbehandling efter operationen, hvilket skulle give mulighed for et vindue med stabil medicinsk behandling i løbet af undersøgelsen.

Patienter med type II-diabetes er udvalgt til denne undersøgelse, da 1) denne gruppe af patienter har en højere risiko for at udvikle postoperative komplikationer og derfor højst sandsynligt vil få det maksimale udbytte af risikofaktormodifikation, og 2) denne gruppe er steget kardiovaskulær risiko og bør derfor drage fordel på flere niveauer ved tilføjelse af porteføljediæten, herunder, men ikke begrænset til, reduceret LDL-kolesterol, blodtryk, CRP og inflammatorisk respons, men også i forbedret insulinfølsomhed og endotelfunktion. Endelig, da østrogenniveauer påvirker endotelfunktionen, vil præmenopausale kvinder blive udelukket fra denne pilotundersøgelse.

Studiedesign: Dette er ikke-randomiseret pilotstudie, der undersøger omfanget af kardiovaskulær risikoreduktion opnået ved tilføjelse af en "modificeret porteføljediæt" (DPF) (uden plantesteroler) indtaget i en måned under virkelige forhold hos diabetespatienter i statinbehandling som har kendt hjerte-kar-sygdom. Interventionsperioden på fire uger har tidligere vist sig at være tilstrækkelig til, at signifikante ændringer i den primære udfaldsvariabel (LDL-kolesterol) kan forekomme, men vil være kort nok til at minimere de forstyrrende virkninger af ændringer i medicin og fysisk aktivitet hos hyperkolesterolæmiske personer, der ikke er i statinbehandling (21).

Undersøgelsen vil involvere en baseline og to opfølgningsbesøg (figur 1). Ved baseline vil demografisk, antropometrisk (vægt, højde, kropsmasseindeks (BMI), talje/hofte-forhold) og medicinsk/hjertehistorie blive indhentet, herunder en detaljeret liste over aktuelle medicin. Hvileblodtrykket vil blive målt (se analysemetoder). Information om træning og rygevaner vil også blive indhentet på dette tidspunkt. Deltagerne vil modtage omfattende kostråd af en uddannet registreret diætist på Risk Factor Modification Centre. DPF-gruppen vil overholde de nuværende terapeutiske diæter, der er egnede til hyperkolesterolæmiske personer (<7 % af energimættet fedt, <200 mg/d kolesterol) med tilsætning af en kombination af tyktflydende fibre, sojaprotein og mandler. Deltagerne vil blive instrueret i, hvordan de skal vælge og følge denne diæt og vil blive forsynet med prøver af passende fødevarer for at hjælpe med det første valg af og overholdelse af DPF. Alle deltagere vil modtage en ugentlig godtgørelse til køb af passende fødevarer. Porteføljens kostplan vil omfatte fødevarer, der bidrager med 8 g/1000 kcal viskøse fibre som β-glucan (havre, byg, havreklidbrød og supper) og psyllium (korn), 17 g sojaprotein/1000 kcal (sojaburgere, hotdogs) , links, andre kødanaloger, mælk, yoghurt og ost) og 22 g nødder (mandler)/1000 kcal. Deltagere på Risk Factor Modification Center er blevet fastholdt på dette niveau af fiberindtag i 4-måneders perioder (22). Moderat vægttab (0,5 kg/uge) for dem med et BMI >25 og rutinemæssig fysisk aktivitet ved hjælp af retningslinjerne fra Vejledningen til hjertekirurgi vil blive opmuntret som en del af denne sekundære forebyggelsesstrategi. Under baseline-besøget vil koordinatoren (MSc-studerende) gennemføre en 24-timers kosttilbagekaldelse for at få en idé om estimeret kostindtag. Denne tilbagekaldelse vil sammen med beregnede energibehov ved hjælp af etablerede ligninger blive brugt til at vurdere individuelt energiindtag. Ved hjælp af dette estimat vil koordinatoren rådgive deltageren om, hvordan de kan inkorporere DPF i deres spisemønstre. Koordinatoren vil instruere patienterne i detaljeret kosthistorieregistrering, og hver deltager vil få udleveret trykte hæfter, hvori de kan registrere fødevarerne og deres omtrentlige størrelse. Da bestemmelse af overholdelse er et vigtigt slutpunkt, vil der blive leveret selvtarerende skalaer for at hjælpe med nøjagtigheden. Forsøgspersonerne vil blive bedt om dagligt at udfylde en tjekliste over deres forbrug af de tre nøglefødevarer eller fødevarekomponenter i porteføljediæten (23,24). Vurdering af tjeklisterne for de tre vigtige kostkomponenter vil ikke kun give et skøn over overensstemmelse, men vil også hjælpe patienter med at overvåge på daglig basis, hvor mange fødevarer fra porteføljen de har indtaget. Koordinatoren vil gennemføre 4 tilfældige 24 timers tilbagekaldelser med hvert forsøgsperson ved hjælp af standardiserede teknikker i hele undersøgelsesperioden for at validere compliance-tjeklistedataene. Tilbagekaldelsesdata vil blive analyseret ved hjælp af et program baseret på USDA-data (25) med yderligere data om fødevarer analyseret i laboratoriet for protein, totalt fedt og kostfibre ved hjælp af metoderne fra Association of Official Analytical Chemists (AOAC) (26) som samt tabellerne af Anderson og Bridges (27).

Da DPF er en del af en omfattende sekundær forebyggelsesstrategi, vil alle deltagere blive opfordret til at følge retningslinjerne for fysisk aktivitet (30 minutter, 3-5 gange om ugen), som er beskrevet i Guide for Cardiac Surgery Ambulant Handbook. Mængden af ​​fysisk aktivitet vil blive registreret ved hjælp af en skridttæller og vil blive registreret nederst på deres mad-tjekliste. Fastende blodprøver vil blive indsamlet for primære og sekundære markører for kardiovaskulær risiko, insulinresistens og endotelfunktion. Brachial arterie vasoreaktivitet vil blive afsluttet på samme tidspunkt af dagen med hver deltager under fastende forhold. Medicin vil blive holdt om morgenen for testen.

Forslagets betydning: Denne undersøgelse vil bestemme størrelsen af ​​enhver yderligere kardiovaskulær risikoreduktion forbundet med indtagelsen af ​​den "modificerede kostportefølje" hos diabetespatienter med koronararteriesygdom på statinbehandling. Da kostporteføljen er en aggressiv strategi, vil denne undersøgelse også bestemme gennemførligheden og tolerabiliteten af ​​denne type intervention hos patienter, der bor i samfundet. Endelig kan denne undersøgelse retfærdiggøre et større sekundært forebyggelsesforsøg, der ser på effekten af ​​denne intervention på hjerteresultater og frekvenser for genindlæggelse efter bypasstransplantation. Aggressive, innovative, patientdrevne diætstrategier kan supplere medicinsk styring og forbedre patienternes evne til at opfylde behandlingsmålene, hvilket i sidste ende resulterer i forbedrede patientresultater og livskvalitet efter bypassoperation.