Stratégies innovantes pour la réduction des risques après un pontage coronarien

Introduction : La consommation d'un portefeuille diététique s'est avérée efficace pour réduire le cholestérol LDL de 30 % chez les patients hyperlipidémiques non diabétiques dans des conditions hautement contrôlées. Compte tenu du fardeau des maladies cardiovasculaires dans la population diabétique, il est maintenant important d'évaluer si la consommation du portefeuille alimentaire peut réduire les facteurs de risque modifiables et améliorer le contrôle du diabète au-delà de celui associé au traitement médical seul dans cette population. La réduction des facteurs de risque modifiables, en particulier chez le patient diabétique atteint de maladie coronarienne, devrait non seulement améliorer les résultats à long terme, réduisant ainsi les réadmissions et par conséquent le fardeau du patient diabétique sur le système de santé, mais aussi améliorer la qualité de vie. pour ces malades. Ce projet pilote déterminera l'efficacité, la faisabilité et la tolérabilité d'une stratégie diététique agressive, le portefeuille diététique d'aliments fonctionnels pour réduire les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques après un pontage coronarien.

Objectifs de l'étude : Cette étude déterminera dans quelle mesure le portefeuille alimentaire "modifié" auto-sélectionné (sans stérols) associé à un traitement par statine :

• réduire le cholestérol total et LDL
• augmenter le nombre et la fonction des cellules endothéliales et réduire les niveaux de CRP.
• réduire les marqueurs de l'inflammation et de la résistance à l'insuline
• l'étude déterminera également la tolérabilité et l'observance du régime portefeuille

Hypothèse principale : La consommation du portefeuille alimentaire modifié aura un effet pléiotrope avec le traitement actuel par statine entraînant une réduction supplémentaire du cholestérol LDL de 25 % après quatre semaines de traitement.

Hypothèses secondaires : L'ajout du portefeuille diététique à la thérapie par statines :

• augmenter de manière significative les mesures de la fonction endothéliale et le nombre de cellules progénitrices endothéliales
• réduire considérablement les niveaux de CRP
• être faisable et bien toléré par la plupart des patients de pontage
• se traduisent par un taux d'observance de 70% des principaux composants de l'alimentation
• améliorer de manière significative le rapport plasmatique C total: HDL-C et les taux de C total, HDL-C, apolipoprotéines A-I et B après deux et quatre semaines de traitement
• réduire significativement les marqueurs de l'inflammation à quatre semaines (CRP, IL-6 et TNF)
• améliorer les indices de contrôle glycémique (HOMA), les LDL oxydées et la taille des particules de LDL

Conception d'essai :

Sélection des sujets : les participants seront sélectionnés parmi les patients revenant pour leur visite de suivi de routine de six semaines après leur pontage coronarien. Les patients éligibles seront invités à participer à cet essai de prévention secondaire par leur chirurgien. Le délai de recrutement de six semaines permet non seulement une interaction directe avec le patient, mais garantit également qu'un temps suffisant s'est écoulé pour la normalisation du profil lipidique après PAC (20). Enfin, à l'heure actuelle, la plupart des patients ont également vu leur cardiologue et ont vu leur régime médicamenteux ajusté après la chirurgie, ce qui devrait permettre une fenêtre de soins médicaux stables au cours de l'étude.

Les patients atteints de diabète de type II sont sélectionnés pour cette étude car 1) ce groupe de patients présente un risque plus élevé de développer des complications postopératoires et est donc le plus susceptible de bénéficier au maximum de la modification des facteurs de risque, et 2) ce groupe a augmenté risque cardiovasculaire et devrait donc bénéficier à plusieurs niveaux de l'ajout du régime de portefeuille, y compris, mais sans s'y limiter, la réduction du cholestérol LDL, de la pression artérielle, de la CRP et de la réponse inflammatoire, mais également une amélioration de la sensibilité à l'insuline et de la fonction endothéliale. Enfin, étant donné que les niveaux d'oestrogène influencent la fonction endothéliale, les femmes pré-ménopausées seront exclues de cette étude pilote.

Conception de l'étude : Il s'agit d'une étude pilote non randomisée portant sur l'ampleur de la réduction du risque cardiovasculaire obtenue par l'ajout d'un "régime de portefeuille modifié" (DPF) (sans stérols végétaux) consommé pendant un mois dans des conditions réelles chez des patients diabétiques sous traitement par statine. qui ont connu une maladie cardiovasculaire. La période d'intervention de quatre semaines a déjà été jugée suffisante pour que des changements significatifs dans la variable de résultat primaire (cholestérol LDL) se produisent, mais sera suffisamment courte pour minimiser les effets de confusion des changements de médicaments et d'activité physique chez les sujets hypercholestérolémiques non sous traitement par statines (21).

L'étude comprendra une visite de base et deux visites de suivi (Figure 1). Au départ, les antécédents démographiques, anthropométriques (poids, taille, indice de masse corporelle (IMC), rapport taille / hanches) et médicaux / cardiaques seront obtenus, y compris une liste détaillée des médicaments actuels. La pression artérielle au repos sera mesurée (voir méthodes analytiques). Des informations concernant l'exercice et les habitudes tabagiques seront également obtenues à ce moment. Les participants recevront des conseils diététiques complets de la part d'une diététiste diplômée du Centre de modification des facteurs de risque. Le groupe DPF se conformera aux régimes thérapeutiques actuels adaptés aux sujets hypercholestérolémiques (<7% de graisses saturées énergétiques, <200 mg/j de cholestérol) avec l'ajout d'une combinaison de fibres visqueuses, de protéines de soja et d'amandes. Les participants recevront des instructions sur la façon de sélectionner et de suivre ce régime et recevront des échantillons d'aliments appropriés pour aider à la sélection initiale et au respect du DPF. Tous les participants recevront une allocation hebdomadaire pour l'achat d'aliments appropriés. Le plan de régime alimentaire du portefeuille comprendra des aliments qui apportent 8 g/1000 kcal de fibres visqueuses telles que le β-glucane (avoine, orge, pains et soupes au son d'avoine) et le psyllium (céréales), 17 g de protéines de soja/1000 kcal (burgers de soja, hot-dogs , liens, autres substituts de viande, laits, yaourts et fromages) et 22 g de noix (amandes)/1000 kcal. Les participants au centre de modification des facteurs de risque ont été maintenus à ce niveau d'apport en fibres pendant des périodes de 4 mois (22). Une perte de poids modérée (0,5 kg/semaine) pour les personnes ayant un IMC > 25 et une activité physique de routine selon les directives du Guide de chirurgie cardiaque seront encouragées dans le cadre de cette stratégie de prévention secondaire. Au cours de la visite de référence, le coordinateur (étudiant à la maîtrise) effectuera un rappel alimentaire de 24 heures pour obtenir une idée de l'apport alimentaire estimé. Ce rappel ainsi que les besoins énergétiques calculés à l'aide d'équations établies seront utilisés pour évaluer l'apport énergétique individuel. À l'aide de cette estimation, le coordinateur conseillera le participant sur la manière d'intégrer le DPF dans ses habitudes alimentaires. Le coordinateur instruira les patients sur l'enregistrement détaillé de l'historique de l'alimentation, et chaque participant recevra des livrets imprimés dans lesquels enregistrer les aliments et leur taille approximative. Étant donné que la détermination de la conformité est un point final important, des échelles d'autotarage seront fournies pour aider à la précision. Les sujets seront invités à remplir quotidiennement une liste de contrôle de leur consommation des trois aliments ou composants alimentaires clés du régime portefeuille (23,24). L'évaluation des listes de contrôle pour les trois composants alimentaires clés fournira non seulement une estimation de la conformité, mais aidera également les patients à surveiller quotidiennement le nombre d'aliments du portefeuille qu'ils ont consommés. Le coordinateur effectuera 4 rappels aléatoires de 24 heures avec chaque sujet de l'étude, en utilisant des techniques standardisées, tout au long de la période d'étude afin de valider les données de la liste de contrôle de conformité. Les données de rappel seront analysées à l'aide d'un programme basé sur les données de l'USDA (25) avec des données supplémentaires sur les aliments analysés en laboratoire pour les protéines, les matières grasses totales et les fibres alimentaires à l'aide des méthodes de l'Association of Official Analytical Chemists (AOAC) (26) comme ainsi que les tables d'Anderson et Bridges (27).

Étant donné que le DPF fait partie d'une stratégie globale de prévention secondaire, tous les participants seront encouragés à suivre les directives d'activité physique (30 minutes, 3 à 5 fois par semaine) décrites dans le Guide for Cardiac Surgery Outpatient Handbook. La quantité d'activité physique sera enregistrée à l'aide d'un podomètre et sera enregistrée au bas de leur liste de contrôle alimentaire. Des échantillons de sang à jeun seront prélevés pour les marqueurs primaires et secondaires du risque cardiovasculaire, de la résistance à l'insuline et de la fonction endothéliale. La vasoréactivité de l'artère brachiale sera complétée à la même heure de la journée avec chaque participant dans des conditions de jeûne. Les médicaments auront lieu le matin du test.

Importance de la proposition : Cette étude déterminera l'ampleur de toute réduction supplémentaire du risque cardiovasculaire associée à la consommation du « portefeuille alimentaire modifié » chez les patients diabétiques atteints de maladie coronarienne sous traitement par statine. De plus, le portefeuille diététique étant une stratégie agressive, cette étude déterminera également la faisabilité et la tolérabilité de ce type d'intervention chez les patients vivant dans la communauté. Enfin, cette étude peut justifier un essai de prévention secondaire plus vaste examinant l'effet de cette intervention sur les résultats cardiaques et les taux de réhospitalisation après un pontage. Des stratégies diététiques agressives, innovantes et axées sur le patient peuvent compléter la prise en charge médicale en améliorant la capacité des patients à atteindre les objectifs de traitement, ce qui se traduit finalement par une amélioration des résultats et de la qualité de vie des patients après un pontage.