Innovative Strategien zur Risikominderung nach CABG

Einleitung: Es wurde festgestellt, dass der Verzehr eines Diätportfolios bei hyperlipidämischen, nicht-diabetischen Patienten unter streng kontrollierten Bedingungen erfolgreich das LDL-Cholesterin um 30 % senkt. Angesichts der Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Diabetikerpopulation ist es nun wichtig, dass wir bewerten, ob der Verzehr des Ernährungsportfolios modifizierbare Risikofaktoren reduzieren und die Diabeteskontrolle über das hinaus verbessern kann, was mit einer alleinigen medikamentösen Therapie in dieser Population verbunden ist. Die Reduzierung modifizierbarer Risikofaktoren, insbesondere bei Diabetikern mit koronarer Herzkrankheit, sollte nicht nur die langfristigen Ergebnisse verbessern und damit die Zahl der Wiedereinweisungen und damit die Belastung des Gesundheitssystems durch den Diabetiker verringern, sondern auch die Lebensqualität verbessern für diese Patienten. Dieses Pilotprojekt wird die Wirksamkeit, Durchführbarkeit und Verträglichkeit einer aggressiven Ernährungsstrategie, des Ernährungsportfolios funktioneller Lebensmittel, zur Reduzierung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Diabetikern nach CABG bestimmen.

Studienziele: In dieser Studie wird ermittelt, inwieweit das selbst ausgewählte „modifizierte“ Ernährungsportfolio (ohne Sterole) zusammen mit der Statintherapie:

• Gesamt- und LDL-Cholesterin senken
• erhöhen die Anzahl und Funktion der Endothelzellen und senken den CRP-Spiegel.
• reduzieren Entzündungsmarker und Insulinresistenz
• Die Studie wird auch die Verträglichkeit und Einhaltung der Portfolio-Diät bestimmen

Primäre Hypothese: Der Verzehr des modifizierten Ernährungsportfolios wird bei der aktuellen Statintherapie eine pleiotrope Wirkung haben, was zu einer zusätzlichen Senkung des LDL-Cholesterins um 25 % nach vierwöchiger Behandlung führt.

Sekundärhypothesen: Die Ergänzung des Ernährungsportfolios zusammen mit der Statintherapie wird:

• erhöhen die Messungen der Endothelfunktion und der Anzahl der endothelialen Vorläuferzellen erheblich
• CRP-Werte deutlich senken
• für die meisten Bypass-Patienten machbar und gut verträglich sein
• führen zu einer Compliance-Rate von 70 % bei den Hauptbestandteilen der Ernährung
• das Plasma-Gesamt-C:HDL-C-Verhältnis sowie die Gesamt-C-, HDL-C-, Apolipoprotein-A-I- und B-Spiegel nach zwei- und vierwöchiger Behandlung deutlich verbessern
• Entzündungsmarker nach vier Wochen deutlich reduzieren (CRP, IL-6 und TNF)
• Verbessern Sie die Indizes der glykämischen Kontrolle (HOMA), des oxidierten LDL und der LDL-Partikelgröße

Versuchsdesign:

Auswahl der Probanden: Die Teilnehmer werden aus den Patienten ausgewählt, die nach ihrer Koronararterien-Bypass-Operation zu ihrem routinemäßigen sechswöchigen Nachuntersuchungsbesuch zurückkehren. Geeignete Patienten werden von ihrem Chirurgen zur Teilnahme an dieser Sekundärpräventionsstudie eingeladen. Der sechswöchige Zeitpunkt für die Rekrutierung ermöglicht nicht nur eine direkte Interaktion mit dem Patienten, sondern stellt auch sicher, dass ausreichend Zeit für die Normalisierung des Lipidprofils nach der CABG verstrichen ist (20). Schließlich haben die meisten Patienten zu diesem Zeitpunkt auch ihren Kardiologen aufgesucht und ihr Medikationsschema nach der Operation angepasst, was im Verlauf der Studie eine stabile medizinische Versorgung ermöglichen sollte.

Patienten mit Typ-II-Diabetes werden für diese Studie ausgewählt, da 1) diese Patientengruppe einem höheren Risiko für die Entwicklung postoperativer Komplikationen ausgesetzt ist und daher am wahrscheinlichsten den maximalen Nutzen aus der Änderung des Risikofaktors ziehen wird, und 2) diese Gruppe gewachsen ist Herz-Kreislauf-Risiko und sollte daher durch die Ergänzung der Portfolio-Diät auf mehreren Ebenen profitieren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, reduziertem LDL-Cholesterin, Blutdruck, CRP und Entzündungsreaktion, aber auch einer verbesserten Insulinsensitivität und Endothelfunktion. Da der Östrogenspiegel schließlich die Endothelfunktion beeinflusst, werden Frauen vor der Menopause von dieser Pilotstudie ausgeschlossen.

Studiendesign: Hierbei handelt es sich um eine nicht randomisierte Pilotstudie, in der das Ausmaß der Reduzierung des kardiovaskulären Risikos untersucht wird, die durch die Zugabe einer „modifizierten Portfolio-Diät“ (DPF) (ohne Pflanzensterine) erreicht wird, die einen Monat lang unter realen Bedingungen bei Diabetikern unter Statintherapie eingenommen wird bei denen Herz-Kreislauf-Erkrankungen bekannt sind. Es wurde bereits festgestellt, dass der vierwöchige Interventionszeitraum ausreichend ist, um signifikante Veränderungen in der primären Ergebnisvariablen (LDL-Cholesterin) zu bewirken, aber kurz genug ist, um die verwirrenden Auswirkungen von Änderungen in der Medikation und körperlichen Aktivität bei Patienten mit Hypercholesterinämie, die keine Statintherapie erhalten, zu minimieren (21).

Die Studie umfasst einen Basisbesuch und zwei Nachuntersuchungen (Abbildung 1). Zu Studienbeginn werden demografische, anthropometrische (Gewicht, Größe, Body-Mass-Index (BMI), Taillen-/Hüftverhältnis) und medizinische/kardiale Anamnese erhoben, einschließlich einer detaillierten Liste der aktuellen Medikamente. Der Ruheblutdruck wird gemessen (siehe Analysemethoden). Zu diesem Zeitpunkt werden auch Informationen zu Bewegungs- und Rauchgewohnheiten eingeholt. Die Teilnehmer erhalten eine umfassende Ernährungsberatung durch einen ausgebildeten, registrierten Ernährungsberater im Risk Factor Modification Centre. Die DPF-Gruppe wird sich an die aktuellen therapeutischen Diäten halten, die für Patienten mit Hypercholesterinämie geeignet sind (<7 % gesättigtes Fett, <200 mg/Tag Cholesterin) unter Zusatz einer Kombination aus viskosen Ballaststoffen, Sojaprotein und Mandeln. Die Teilnehmer werden in die Auswahl und Einhaltung dieser Diät eingewiesen und erhalten Proben geeigneter Lebensmittel, um sie bei der anfänglichen Auswahl und Einhaltung des DPF zu unterstützen. Alle Teilnehmer erhalten eine wöchentliche Aufwandsentschädigung für den Kauf entsprechender Lebensmittel. Der Portfolio-Diätplan umfasst Lebensmittel, die 8 g/1000 kcal viskose Ballaststoffe wie β-Glucan (Hafer, Gerste, Haferkleiebrot und -suppen) und Flohsamen (Getreide) sowie 17 g Sojaprotein/1000 kcal (Sojaburger, Hotdogs) enthalten , Links, andere Fleischanaloga, Milch, Joghurt und Käse) und 22 g Nüsse (Mandeln)/1000 kcal. Bei den Teilnehmern des Risk Factor Modification Center wurde die Ballaststoffaufnahme über einen Zeitraum von vier Monaten auf diesem Niveau gehalten (22). Im Rahmen dieser Sekundärpräventionsstrategie wird ein moderater Gewichtsverlust (0,5 kg/Woche) für Personen mit einem BMI > 25 und routinemäßiger körperlicher Aktivität gemäß den Richtlinien des Guide to Cardiac Surgery gefördert. Während des Basisbesuchs führt der Koordinator (MSc-Student) einen 24-Stunden-Ernährungsrückruf durch, um eine Vorstellung von der geschätzten Nahrungsaufnahme zu erhalten. Dieser Rückruf wird zusammen mit dem anhand etablierter Gleichungen berechneten Energiebedarf zur Beurteilung der individuellen Energieaufnahme verwendet. Anhand dieser Schätzung berät der Koordinator den Teilnehmer, wie er den DPF in sein Essverhalten integrieren kann. Der Koordinator weist die Patienten in die detaillierte Aufzeichnung ihrer Ernährungsgeschichte ein und jeder Teilnehmer erhält gedruckte Broschüren, in denen er die Lebensmittel und deren ungefähre Größe eintragen kann. Da die Bestimmung der Compliance ein wichtiger Endpunkt ist, werden selbsttarierende Waagen bereitgestellt, um die Genauigkeit zu gewährleisten. Die Probanden werden gebeten, täglich eine Checkliste über ihren Verzehr der drei wichtigsten Lebensmittel oder Lebensmittelbestandteile der Portfolio-Diät auszufüllen (23,24). Die Auswertung der Checklisten für die drei wichtigsten Ernährungskomponenten liefert nicht nur eine Schätzung der Compliance, sondern hilft den Patienten auch dabei, täglich zu überwachen, wie viele Lebensmittel aus dem Portfolio sie konsumiert haben. Der Koordinator führt während des gesamten Studienzeitraums 4 zufällige 24-Stunden-Rückrufe mit jedem Studienteilnehmer unter Verwendung standardisierter Techniken durch, um die Daten der Compliance-Checkliste zu validieren. Rückrufdaten werden mithilfe eines Programms analysiert, das auf USDA-Daten (25) basiert, mit zusätzlichen Daten zu Lebensmitteln, die im Labor auf Protein, Gesamtfett und Ballaststoffe unter Verwendung der Methoden der Association of Official Analytical Chemists (AOAC) (26) analysiert werden sowie die Tabellen von Anderson und Bridges (27).

Da der DPF Teil einer umfassenden Sekundärpräventionsstrategie ist, werden alle Teilnehmer dazu ermutigt, die Richtlinien für körperliche Aktivität (30 Minuten, 3-5 Mal pro Woche) zu befolgen, die im Guide for Cardiac Surgery Outpatient Handbook dargelegt sind. Das Ausmaß der körperlichen Aktivität wird mit einem Schrittzähler aufgezeichnet und am Ende der Lebensmittel-Checkliste vermerkt. Nüchternblutproben werden für primäre und sekundäre Marker des kardiovaskulären Risikos, der Insulinresistenz und der Endothelfunktion entnommen. Die Vasoreaktivität der Arteria brachialis wird bei jedem Teilnehmer unter Fastenbedingungen zur gleichen Tageszeit abgeschlossen. Am Morgen des Tests werden Medikamente verabreicht.

Bedeutung des Vorschlags: Diese Studie wird das Ausmaß einer zusätzlichen Reduzierung des kardiovaskulären Risikos bestimmen, die mit dem Verzehr des „modifizierten Ernährungsportfolios“ bei Diabetikern mit koronarer Herzkrankheit unter Statintherapie verbunden ist. Da es sich bei dem Ernährungsportfolio außerdem um eine aggressive Strategie handelt, wird diese Studie außerdem die Durchführbarkeit und Verträglichkeit dieser Art von Intervention bei in der Gemeinschaft lebenden Patienten bestimmen. Schließlich rechtfertigt diese Studie möglicherweise eine größere Sekundärpräventionsstudie, in der die Auswirkungen dieser Intervention auf kardiologische Ergebnisse und die Häufigkeit von Rehospitalisierungen nach einer Bypass-Transplantation untersucht werden. Aggressive, innovative, patientenorientierte Ernährungsstrategien können das medizinische Management ergänzen und die Fähigkeit der Patienten verbessern, die Behandlungsziele zu erreichen, was letztendlich zu besseren Patientenergebnissen und einer besseren Lebensqualität nach einer Bypass-Operation führt.