Innowacyjne strategie zmniejszania ryzyka po CABG

Wprowadzenie: Stwierdzono, że spożywanie portfolio dietetycznego skutecznie obniża poziom cholesterolu LDL o 30% u pacjentów z hiperlipidemią, bez cukrzycy, w ściśle kontrolowanych warunkach. Biorąc pod uwagę obciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi w populacji chorych na cukrzycę, ważne jest teraz, abyśmy ocenili, czy spożywanie portfolio dietetycznego może zmniejszyć modyfikowalne czynniki ryzyka i poprawić kontrolę cukrzycy w porównaniu z samą terapią medyczną w tej populacji. Redukcja modyfikowalnych czynników ryzyka, zwłaszcza u chorego na cukrzycę z chorobą niedokrwienną serca, powinna nie tylko poprawić odległe wyniki leczenia, a tym samym zmniejszyć liczbę ponownych przyjęć, a w konsekwencji obciążenie systemu opieki zdrowotnej chorym na cukrzycę, ale także poprawić jakość życia dla tych pacjentów. Ten projekt pilotażowy określi skuteczność, wykonalność i tolerancję agresywnej strategii żywieniowej, portfolio dietetycznego żywności funkcjonalnej w celu zmniejszenia czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą po CABG.

Cele badania: Badanie to określi, w jakim stopniu samodzielnie dobrana „zmodyfikowana” dieta (bez steroli) wraz z terapią statynami:

• obniżyć poziom cholesterolu całkowitego i LDL
• zwiększyć liczbę i funkcję komórek śródbłonka oraz obniżyć poziom CRP.
• zmniejszają markery stanu zapalnego i insulinooporności
• w badaniu zostanie również określona tolerancja i przestrzeganie diety portfelowej

Hipoteza pierwotna: Spożywanie zmodyfikowanego portfolio dietetycznego będzie miało efekt plejotropowy w przypadku obecnej terapii statynami, co spowoduje dodatkową redukcję cholesterolu LDL o 25% po czterech tygodniach leczenia.

Hipotezy drugorzędne: Dodanie portfolio dietetycznego wraz z terapią statynami:

• znacznie zwiększają pomiary funkcji śródbłonka i liczby komórek progenitorowych śródbłonka
• znacznie obniżyć poziom CRP
• być wykonalne i dobrze tolerowane przez większość pacjentów z by-passem
• 70% zgodności z głównymi składnikami diety
• znacząco poprawiają stosunek całkowitego C:HDL-C w osoczu oraz poziom całkowitego C, HDL-C, apolipoprotein A-I i B zarówno po dwóch, jak i po czterech tygodniach leczenia
• znacząco obniżają markery stanu zapalnego po czterech tygodniach (CRP, IL-6 i TNF)
• poprawiają wskaźniki kontroli glikemii (HOMA), utleniony LDL i wielkość cząstek LDL

Projekt próbny:

Wybór podmiotu: Uczestnicy zostaną poddani badaniu przesiewowemu wśród pacjentów powracających na rutynową sześciotygodniową wizytę kontrolną po operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. Kwalifikujący się pacjenci zostaną zaproszeni przez swojego chirurga do udziału w tym badaniu prewencji wtórnej. Sześciotygodniowy punkt czasowy rekrutacji nie tylko umożliwia bezpośrednią interakcję z pacjentem, ale także zapewnia, że ​​minął wystarczający czas do normalizacji profilu lipidowego po CABG (20). Wreszcie, w tym czasie większość pacjentów odwiedziła również swojego kardiologa i dostosowano ich schemat leczenia po operacji, co powinno pozwolić na okno stabilnej opieki medycznej w trakcie badania.

Pacjenci z cukrzycą typu II zostali wybrani do tego badania, ponieważ 1) ta grupa pacjentów jest bardziej narażona na rozwój powikłań pooperacyjnych i dlatego istnieje największe prawdopodobieństwo uzyskania maksymalnej korzyści z modyfikacji czynników ryzyka oraz 2) w tej grupie ryzyko sercowo-naczyniowe i dlatego powinno odnieść korzyści na wielu poziomach poprzez dodanie diety portfolio, w tym między innymi obniżonego poziomu cholesterolu LDL, ciśnienia krwi, CRP i odpowiedzi zapalnej, ale także poprawy wrażliwości na insulinę i funkcji śródbłonka. Wreszcie, ponieważ poziom estrogenu wpływa na funkcję śródbłonka, kobiety przed menopauzą zostaną wykluczone z tego badania pilotażowego.

Projekt badania: Jest to nierandomizowane badanie pilotażowe mające na celu zbadanie stopnia zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego osiągniętego przez dodanie „zmodyfikowanej diety portfolio” (DPF) (bez steroli roślinnych) spożywanej przez jeden miesiąc w rzeczywistych warunkach u pacjentów z cukrzycą leczonych statynami u których rozpoznano chorobę układu krążenia. Wcześniej uznano, że czterotygodniowy okres interwencji jest wystarczający do wystąpienia znaczących zmian w głównej zmiennej wyniku (cholesterolu LDL), ale będzie wystarczająco krótki, aby zminimalizować zakłócające skutki zmian w lekach i aktywności fizycznej u pacjentów z hipercholesterolemią nieleczonych statynami (21).

Badanie obejmie jedną wizytę wyjściową i dwie wizyty kontrolne (ryc. 1). Na początku uzyskany zostanie wywiad demograficzny, antropometryczny (waga, wzrost, wskaźnik masy ciała (BMI), stosunek talii do bioder) i medyczny/sercowy, w tym szczegółowa lista aktualnie przyjmowanych leków. Zostanie zmierzone spoczynkowe ciśnienie krwi (patrz metody analityczne). W tym czasie zostaną również uzyskane informacje dotyczące nawyków związanych z ćwiczeniami i paleniem. Uczestnicy otrzymają kompleksowe porady dietetyczne od wyszkolonego, zarejestrowanego dietetyka w Centrum Modyfikacji Czynników Ryzyka. Grupa DPF będzie zgodna z aktualnymi dietami terapeutycznymi odpowiednimi dla osób z hipercholesterolemią (<7% energetycznych tłuszczów nasyconych, <200 mg/d cholesterolu) z dodatkiem kombinacji lepkich włókien, białka sojowego i migdałów. Uczestnicy zostaną poinstruowani, jak wybrać i przestrzegać tej diety oraz otrzymają próbki odpowiedniej żywności, aby pomóc we wstępnym doborze i przestrzeganiu DPF. Wszyscy uczestnicy otrzymają tygodniową dietę na zakup odpowiedniej żywności. Plan diety portfolio będzie zawierał produkty, które dostarczają 8 g/1000 kcal błonnika lepkiego w postaci β-glukanu (owies, jęczmień, otręby owsiane, pieczywo i zupy) i babki płesznik (płatki zbożowe), 17 g białka sojowego/1000 kcal (burgery sojowe, hot dogi , linki, inne analogi mięsa, mleka, jogurty i sery) oraz 22 g orzechów (migdały)/1000 kcal. Uczestnicy Centrum Modyfikacji Czynników Ryzyka utrzymywali ten poziom spożycia błonnika przez 4 miesiące (22). Umiarkowana utrata masy ciała (0,5 kg/tydzień) u osób z BMI >25 oraz rutynowa aktywność fizyczna zgodnie z wytycznymi zawartymi w Przewodniku po kardiochirurgii będą zachęcane jako część tej strategii prewencji wtórnej. Podczas wizyty wyjściowej koordynator (student studiów magisterskich) przeprowadzi 24-godzinny wywiad żywieniowy, aby uzyskać wyobrażenie o szacowanym spożyciu w diecie. To wycofanie wraz z obliczonym zapotrzebowaniem na energię przy użyciu ustalonych równań zostanie wykorzystane do oceny indywidualnego spożycia energii. Korzystając z tego oszacowania, koordynator doradzi uczestnikowi, jak włączyć DPF do swoich nawyków żywieniowych. Koordynator poinstruuje pacjentów, jak szczegółowo zapisywać historię diety, a każdy uczestnik otrzyma wydrukowane książeczki, w których będzie zapisywał produkty żywnościowe i ich przybliżoną wielkość. Ponieważ ustalenie zgodności jest ważnym punktem końcowym, dostarczone zostaną wagi samotarujące, które pomogą w uzyskaniu dokładności. Osoby badane będą proszone o codzienne wypełnianie listy kontrolnej spożycia trzech kluczowych produktów spożywczych lub składników żywności wchodzących w skład diety portfolio (23,24). Ocena list kontrolnych dla trzech kluczowych składników diety pozwoli nie tylko oszacować przestrzeganie zaleceń, ale także pomoże pacjentom w codziennym monitorowaniu ilości spożytych produktów z portfela. Koordynator przeprowadzi 4 losowe 24-godzinne wizyty kontrolne z każdym uczestnikiem badania, stosując standardowe techniki, przez cały okres badania, aby zweryfikować dane z listy kontrolnej zgodności. Dane dotyczące wycofania zostaną przeanalizowane przy użyciu programu opartego na danych USDA (25) z dodatkowymi danymi dotyczącymi żywności analizowanymi w laboratorium pod kątem białka, tłuszczu całkowitego i błonnika pokarmowego przy użyciu metod Stowarzyszenia Oficjalnych Chemików Analitycznych (AOAC) (26) zgodnie z art. a także tablice Andersona i Bridgesa (27).

Ponieważ DPF jest częścią kompleksowej strategii profilaktyki wtórnej, wszyscy uczestnicy będą zachęcani do przestrzegania wytycznych dotyczących aktywności fizycznej (30 minut, 3-5 razy w tygodniu) przedstawionych w Przewodniku dla pacjentów ambulatoryjnych kardiochirurgii. Ilość aktywności fizycznej zostanie zarejestrowana za pomocą krokomierza i zostanie odnotowana na dole listy kontrolnej żywności. Pobrane zostaną próbki krwi na czczo w celu wykrycia pierwotnych i wtórnych markerów ryzyka sercowo-naczyniowego, insulinooporności i funkcji śródbłonka. Wazoreaktywność tętnicy ramiennej zostanie zakończona o tej samej porze dnia z każdym uczestnikiem na czczo. Leki będą przechowywane rano w dniu testu.

Znaczenie propozycji: Niniejsze badanie określi wielkość dodatkowego zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego związanego ze spożywaniem „zmodyfikowanej diety” u pacjentów z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca leczonych statynami. Ponadto, ponieważ portfolio dietetyczne jest agresywną strategią, badanie to określi również wykonalność i tolerancję tego typu interwencji u pacjentów żyjących w społeczności. Wreszcie, badanie to może uzasadniać większe badanie prewencji wtórnej, oceniające wpływ tej interwencji na wyniki kardiologiczne i częstość ponownej hospitalizacji po wszczepieniu bajpasów. Agresywne, innowacyjne strategie dietetyczne ukierunkowane na pacjenta mogą uzupełniać postępowanie medyczne, poprawiając zdolność pacjentów do osiągnięcia celów terapeutycznych, ostatecznie skutkując poprawą wyników pacjentów i jakości życia po operacji wszczepienia bajpasów.