Innovative strategier for risikoreduksjon etter CABG

Innledning: Inntak av en diettportefølje har vist seg å lykkes med å redusere LDL-kolesterol med 30 % hos hyperlipidemiske, ikke-diabetiske pasienter under svært kontrollerte forhold. Gitt byrden av kardiovaskulær sykdom i diabetikerpopulasjonen, er det nå viktig at vi vurderer om inntak av kostholdsporteføljen kan redusere modifiserbare risikofaktorer og forbedre diabeteskontroll utover det som er forbundet med medisinsk behandling alene i denne populasjonen. Reduksjonen av modifiserbare risikofaktorer, spesielt hos diabetespasienter med koronarsykdom, bør ikke bare forbedre langsiktige utfall og dermed redusere gjeninnleggelser og påfølgende belastningen for diabetespasienten på helsevesenet, men også forbedre livskvaliteten for disse pasientene. Dette pilotprosjektet vil bestemme effektiviteten, gjennomførbarheten og toleransen til en aggressiv kostholdsstrategi, kostholdsporteføljen av funksjonelle matvarer for å redusere kardiovaskulære risikofaktorer hos diabetespasienter etter CABG.

Studiemål: Denne studien vil avgjøre i hvilken grad den selvvalgte "modifiserte" diettporteføljen (uten steroler) sammen med statinbehandling vil:

• redusere total- og LDL-kolesterol
• øke antall endotelceller og funksjon og redusere CRP-nivåer.
• redusere markører for betennelse og insulinresistens
• studien vil også bestemme tolerabiliteten til og etterlevelsen av porteføljedietten

Primær hypotese: Inntaket av den modifiserte diettporteføljen vil ha en pleiotropisk effekt med dagens statinbehandling, noe som resulterer i en ytterligere reduksjon i LDL-kolesterol på 25 % etter fire ukers behandling.

Sekundære hypoteser: Tilsetning av kostholdsporteføljen sammen med statinbehandling vil:

• øke målene for endotelfunksjon og endotelstamceller betydelig
• redusere CRP-nivåene betydelig
• være gjennomførbart og godt tolerert av de fleste bypasspasienter
• resultere i en samsvarsgrad på 70 % med hovedkomponentene i dietten
• forbedrer plasma total-C:HDL-C-forholdet og total-C, HDL-C, apolipoprotein A-I og B-nivåer betydelig etter både to og fire ukers behandling
• redusere markører for betennelse betydelig etter fire uker (CRP, IL-6 og TNF)
• forbedre indekser for glykemisk kontroll (HOMA), oksidert LDL og LDL partikkelstørrelse

Prøvedesign:

Valg av emne: Deltakerne vil bli screenet fra de pasientene som kommer tilbake for sitt rutinemessige seks ukers oppfølgingsbesøk etter deres koronar bypass-operasjon. Kvalifiserte pasienter vil bli invitert til å delta i denne sekundære forebyggingsforsøket av sin kirurg. Seks ukers tidspunkt for rekruttering tillater ikke bare direkte pasientinteraksjon, men sikrer også at det har gått tilstrekkelig tid for normalisering av lipidprofilen etter CABG (20). Til slutt, på dette tidspunktet, har de fleste pasienter også oppsøkt kardiologen og har fått justert medisinregimet etter operasjonen, noe som bør gi et vindu med stabil medisinsk behandling i løpet av studien.

Pasienter med type II diabetes velges ut for denne studien som 1) denne gruppen pasienter har en høyere risiko for å utvikle postoperative komplikasjoner og derfor er mest sannsynlig å få maksimal fordel av risikofaktormodifikasjon, og 2) denne gruppen har økt kardiovaskulær risiko og bør derfor ha fordeler på flere nivåer ved å legge til porteføljedietten inkludert, men ikke begrenset til, redusert LDL-kolesterol, blodtrykk, CRP og inflammatorisk respons, men også i forbedret insulinfølsomhet og endotelfunksjon. Til slutt siden østrogennivået påvirker endotelfunksjonen, vil pre-menopausale kvinner bli ekskludert fra denne pilotstudien.

Studiedesign: Dette er ikke-randomisert pilotstudie som undersøker omfanget av kardiovaskulær risikoreduksjon oppnådd ved tillegg av en "modifisert porteføljediett" (DPF) (uten plantesteroler) konsumert i en måned under virkelige forhold hos diabetikere på statinbehandling som har kjent kardiovaskulær sykdom. Intervensjonsperioden på fire uker har tidligere vist seg å være tilstrekkelig til at signifikante endringer i den primære utfallsvariabelen (LDL-kolesterol) skal skje, men vil være kort nok til å minimere de forstyrrende effektene av endringer i medisinering og fysisk aktivitet hos hyperkolesterolemiske personer som ikke får statinbehandling. (21).

Studien vil involvere en baseline og to oppfølgingsbesøk (figur 1). Ved baseline vil demografisk, antropometrisk (vekt, høyde, kroppsmasseindeks (BMI), midje/hofte-forhold) og medisinsk/hjertehistorie bli innhentet, inkludert en detaljert liste over aktuelle medisiner. Blodtrykk i hvile vil bli målt (se analysemetoder). Informasjon om trening og røykevaner vil også bli innhentet på dette tidspunktet. Deltakerne vil motta omfattende kostholdsråd av en utdannet registrert kostholdsekspert ved Risk Factor Modification Centre. DPF-gruppen vil følge gjeldende terapeutiske dietter som er egnet for hyperkolesterolemiske personer (<7 % av energimettet fett, <200 mg/d kolesterol) med tillegg av en kombinasjon av viskøse fibre, soyaprotein og mandler. Deltakerne vil bli instruert om hvordan de skal velge og følge denne dietten, og vil bli utstyrt med prøver av passende matvarer for å hjelpe til med det første valget av og overholdelse av DPF. Alle deltakere vil motta en ukentlig godtgjørelse for kjøp av passende mat. Porteføljens diettplan vil inkludere matvarer som bidrar med 8 g/1000 kcal viskøs fiber som β-glukan (havre, bygg, havreklibrød og supper) og psyllium (korn), 17 g soyaprotein/1000 kcal (soyaburgere, pølser) , lenker, andre kjøttanaloger, melk, yoghurt og ost) og 22 g nøtter (mandler)/1000 kcal. Deltakere ved Risk Factor Modification Center har blitt opprettholdt på dette nivået av fiberinntak i 4-månedersperioder (22). Moderat vekttap (0,5 kg/uke) for de med en BMI >25 og rutinemessig fysisk aktivitet ved å bruke retningslinjene fra Guide to Cardiac surgery vil bli oppmuntret som en del av denne sekundære forebyggingsstrategien. Under baseline-besøket vil koordinatoren (MSc-student) gjennomføre en 24-timers dietttilbakekalling for å få en ide om estimert kostinntak. Denne tilbakekallingen sammen med beregnet energibehov ved bruk av etablerte ligninger vil bli brukt til å vurdere individuelt energiinntak. Ved å bruke dette estimatet vil koordinatoren gi råd til deltakeren om hvordan de kan inkorporere DPF i spisemønstrene deres. Koordinatoren vil instruere pasienter om detaljert kostholdshistorie, og hver deltaker vil få utskrevne hefter der de kan registrere matvarene og deres omtrentlige størrelse. Siden bestemmelse av samsvar er et viktig endepunkt, vil selvtarerende skalaer bli gitt for å hjelpe med nøyaktighet. Forsøkspersonene vil bli bedt om å fylle ut daglig en sjekkliste over deres forbruk av de tre nøkkelmatene eller matkomponentene i porteføljedietten (23,24). Vurdering av sjekklistene for de tre viktige kostholdskomponentene vil ikke bare gi et estimat for etterlevelse, men vil også hjelpe pasienter med å overvåke på daglig basis hvor mange matvarer fra porteføljen de har konsumert. Koordinatoren vil fullføre 4 tilfeldige 24 timers tilbakekallinger med hvert studieemne, ved bruk av standardiserte teknikker, gjennom hele studieperioden for å validere samsvarssjekklistedataene. Tilbakekallingsdata vil bli analysert ved hjelp av et program basert på USDA-data (25) med tilleggsdata om matvarer analysert i laboratoriet for protein, totalt fett og kostfiber ved bruk av metodene til Association of Official Analytical Chemists (AOAC) (26) som samt tabellene til Anderson og Bridges (27).

Siden DPF er en del av en omfattende sekundær forebyggingsstrategi, vil alle deltakere bli oppfordret til å følge retningslinjene for fysisk aktivitet (30 minutter, 3-5 ganger per uke) som er skissert i Guide for Cardiac Surgery Ambulant Handbook. Mengden fysisk aktivitet vil bli registrert ved hjelp av en skritteller og vil bli registrert nederst på matsjekklisten. Fastende blodprøver vil bli samlet inn for primære og sekundære markører for kardiovaskulær risiko, insulinresistens og endotelfunksjon. Brachial arterie vasoreaktivitet vil bli fullført på samme tid på dagen med hver deltaker under fastende forhold. Medisiner vil bli holdt om morgenen for testen.

Forslagets betydning: Denne studien vil bestemme omfanget av eventuell ytterligere kardiovaskulær risikoreduksjon forbundet med inntak av "modifisert kostholdsportefølje" hos diabetespasienter med koronararteriesykdom på statinbehandling. Videre, siden kostholdsporteføljen er en aggressiv strategi, vil denne studien også bestemme gjennomførbarheten og tolerabiliteten av denne typen intervensjon hos pasienter som bor i samfunnet. Til slutt kan denne studien rettferdiggjøre en større sekundær forebyggingsstudie som ser på effekten av denne intervensjonen på hjerteutfall og frekvensen av re-hospitalisering etter bypasstransplantasjon. Aggressive, innovative, pasientdrevne kostholdsstrategier kan utfylle medisinsk behandling og forbedre pasientenes evne til å nå behandlingsmålene, noe som til slutt resulterer i forbedrede pasientresultater og livskvalitet etter bypassoperasjon.