Strategie innovative per la riduzione del rischio in seguito a CABG

Introduzione: è stato riscontrato che il consumo di un portafoglio dietetico riduce con successo il colesterolo LDL del 30% in pazienti iperlipidemici e non diabetici in condizioni altamente controllate. Dato il peso delle malattie cardiovascolari nella popolazione diabetica, è ora importante valutare se il consumo del portafoglio dietetico può ridurre i fattori di rischio modificabili e migliorare il controllo del diabete rispetto a quello associato alla sola terapia medica in questa popolazione. La riduzione dei fattori di rischio modificabili, in particolare nel paziente diabetico con malattia coronarica, dovrebbe non solo migliorare gli esiti a lungo termine riducendo così i ricoveri e conseguentemente l'onere del paziente diabetico sul sistema sanitario, ma anche migliorare la qualità della vita per questi pazienti. Questo progetto pilota determinerà l'efficacia, la fattibilità e la tollerabilità di una strategia dietetica aggressiva, il portafoglio dietetico di alimenti funzionali per ridurre i fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici dopo CABG.

Obiettivi dello studio: questo studio determinerà fino a che punto il portafoglio dietetico "modificato" autoselezionato (senza steroli) insieme alla terapia con statine:

• ridurre il colesterolo totale e LDL
• aumentare il numero e la funzione delle cellule endoteliali e ridurre i livelli di CRP.
• ridurre i marcatori di infiammazione e insulino-resistenza
• lo studio determinerà anche la tollerabilità e il rispetto della dieta di portafoglio

Ipotesi primaria: il consumo del portafoglio dietetico modificato avrà un effetto pleiotropico con l'attuale terapia con statine, determinando un'ulteriore riduzione del colesterolo LDL del 25% dopo quattro settimane di trattamento.

Ipotesi secondarie: l'aggiunta del portafoglio dietetico insieme alla terapia con statine:

• aumentare significativamente le misure della funzione endoteliale e la conta delle cellule progenitrici endoteliali
• ridurre significativamente i livelli di PCR
• fattibile e ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti con bypass
• risultato in un tasso di conformità del 70% con i principali componenti della dieta
• migliorare significativamente il rapporto plasmatico C-totale:C-HDL e i livelli di C-totale, HDL-C, apolipoproteine ​​A-I e B dopo due e quattro settimane di trattamento
• ridurre significativamente i marcatori di infiammazione a quattro settimane (CRP, IL-6 e TNF)
• migliorare gli indici di controllo glicemico (HOMA), le LDL ossidate e la dimensione delle particelle di LDL

Progetto di prova:

Selezione del soggetto: i partecipanti verranno selezionati da quei pazienti che ritornano per la loro visita di follow-up di routine di sei settimane dopo l'intervento chirurgico di innesto di bypass coronarico. I pazienti idonei saranno invitati a partecipare a questo studio di prevenzione secondaria dal loro chirurgo. Il punto temporale di sei settimane per il reclutamento non solo consente l'interazione diretta con il paziente, ma garantisce anche che sia trascorso un tempo sufficiente per la normalizzazione del profilo lipidico post CABG (20). Infine, in questo momento, la maggior parte dei pazienti ha anche visto il proprio cardiologo e ha subito un aggiustamento del regime terapeutico dopo l'intervento chirurgico, il che dovrebbe consentire una finestra di assistenza medica stabile nel corso dello studio.

I pazienti con diabete di tipo II sono selezionati per questo studio poiché 1) questo gruppo di pazienti presenta un rischio più elevato di sviluppare complicanze post-operatorie e pertanto è più probabile che riceva il massimo beneficio dalla modifica del fattore di rischio, e 2) questo gruppo ha aumentato rischio cardiovascolare e quindi dovrebbero trarre beneficio su più livelli dall'aggiunta della dieta di portafoglio inclusi, ma non limitati a, riduzione del colesterolo LDL, pressione sanguigna, CRP e risposta infiammatoria, ma anche una migliore sensibilità all'insulina e funzione endoteliale. Infine, poiché i livelli di estrogeni influenzano la funzione endoteliale, le donne in pre-menopausa saranno escluse da questo studio pilota.

Disegno dello studio: si tratta di uno studio pilota non randomizzato che indaga l'entità della riduzione del rischio cardiovascolare ottenuta mediante l'aggiunta di una "dieta di portafoglio modificata" (DPF) (senza steroli vegetali) consumata per un mese in condizioni di vita reale in pazienti diabetici in terapia con statine che hanno conosciuto malattie cardiovascolari. Il periodo di intervento di quattro settimane è stato precedentemente ritenuto sufficiente per il verificarsi di cambiamenti significativi nella variabile di esito primaria (colesterolo LDL), ma sarà sufficientemente breve da ridurre al minimo gli effetti confondenti dei cambiamenti nei farmaci e nell'attività fisica in soggetti ipercolesterolemici non in terapia con statine (21).

Lo studio coinvolgerà una linea di base e due visite di follow-up (Figura 1). Al basale, saranno ottenuti anamnesi demografica, antropometrica (peso, altezza, indice di massa corporea (BMI), rapporto vita/fianchi) e medica/cardiaca, incluso un elenco dettagliato dei farmaci attuali. Verrà misurata la pressione arteriosa a riposo (vedi metodi analitici). In questo momento saranno ottenute anche informazioni sull'esercizio fisico e sulle abitudini al fumo. I partecipanti riceveranno una consulenza dietetica completa da un dietista registrato qualificato presso il Centro per la modifica dei fattori di rischio. Il gruppo DPF si conformerà alle attuali diete terapeutiche appropriate per i soggetti ipercolesterolemici (<7% di grassi saturi energetici, <200 mg/die di colesterolo) con l'aggiunta di una combinazione di fibre viscose, proteine ​​della soia e mandorle. I partecipanti verranno istruiti su come selezionare e seguire questa dieta e verranno forniti campioni di alimenti appropriati per assistere nella selezione iniziale e nel rispetto del DPF. Tutti i partecipanti riceveranno un'indennità settimanale per l'acquisto di alimenti adeguati. Il programma dietetico del portafoglio includerà alimenti che apportano 8 g/1000 kcal di fibra viscosa come β-glucano (avena, orzo, pane e zuppe di crusca d'avena) e psillio (cereali), 17 g di proteine ​​di soia/1000 kcal (hamburger di soia, hot dog , link, altri analoghi della carne, latte, yogurt e formaggio) e 22 g di noci (mandorle)/1000 kcal. I partecipanti al Centro di modifica dei fattori di rischio sono stati mantenuti a questo livello di assunzione di fibre per periodi di 4 mesi (22). Come parte di questa strategia di prevenzione secondaria, sarà incoraggiata una moderata perdita di peso (0,5 kg/settimana) per coloro con un BMI >25 e attività fisica di routine utilizzando le linee guida della Guida alla cardiochirurgia. Durante la visita di base, il coordinatore (studente di laurea specialistica) completerà un richiamo dietetico di 24 ore per avere un'idea dell'assunzione dietetica stimata. Questo richiamo insieme ai fabbisogni energetici calcolati utilizzando equazioni stabilite saranno utilizzati per valutare l'assunzione di energia individuale. Utilizzando questa stima, il coordinatore consiglierà il partecipante su come incorporare il DPF nei propri schemi alimentari. Il coordinatore istruirà i pazienti sulla registrazione dettagliata della storia della dieta e ad ogni partecipante verranno forniti opuscoli stampati in cui registrare gli alimenti e le loro dimensioni approssimative. Poiché la determinazione della conformità è un punto finale importante, verranno fornite bilance autotaranti per garantire la precisione. Ai soggetti verrà chiesto di completare quotidianamente una lista di controllo del loro consumo dei tre alimenti chiave o componenti alimentari della dieta del portafoglio (23,24). La valutazione delle liste di controllo per i tre componenti dietetici chiave fornirà non solo una stima della conformità, ma aiuterà anche i pazienti a monitorare quotidianamente quanti alimenti del portafoglio hanno consumato. Il coordinatore completerà 4 richiami casuali di 24 ore con ciascun soggetto dello studio, utilizzando tecniche standardizzate, durante tutto il periodo di studio al fine di convalidare i dati della checklist di conformità. I dati di richiamo saranno analizzati utilizzando un programma basato su dati USDA (25) con dati aggiuntivi sugli alimenti analizzati in laboratorio per proteine, grassi totali e fibre alimentari utilizzando i metodi dell'Associazione dei chimici analitici ufficiali (AOAC) (26) come così come le tavole di Anderson e Bridges (27).

Poiché il DPF fa parte di una strategia globale di prevenzione secondaria, tutti i partecipanti saranno incoraggiati a seguire le linee guida per l'attività fisica (30 minuti, 3-5 volte a settimana) delineate nella Guida per il Manuale ambulatoriale di cardiochirurgia. La quantità di attività fisica verrà registrata utilizzando un contapassi e verrà registrata in fondo alla loro lista di controllo alimentare. Saranno raccolti campioni di sangue a digiuno per marcatori primari e secondari di rischio cardiovascolare, insulino-resistenza e funzione endoteliale. La vasoreattività dell'arteria brachiale sarà completata alla stessa ora del giorno con ogni partecipante in condizioni di digiuno. I farmaci si terranno la mattina del test.

Significato della proposta: questo studio determinerà l'entità di qualsiasi ulteriore riduzione del rischio cardiovascolare associata al consumo del "portafoglio dietetico modificato" nei pazienti diabetici con malattia coronarica in terapia con statine. Inoltre, poiché il portafoglio dietetico è una strategia aggressiva, questo studio determinerà anche la fattibilità e la tollerabilità di questo tipo di intervento nei pazienti che vivono nella comunità. Infine, questo studio può giustificare un più ampio studio di prevenzione secondaria che esamini l'effetto di questo intervento sugli esiti cardiaci e sui tassi di riospedalizzazione dopo l'innesto di bypass. Strategie dietetiche aggressive, innovative e guidate dal paziente possono integrare la gestione medica migliorando la capacità dei pazienti di raggiungere gli obiettivi terapeutici, con il risultato finale di migliorare i risultati dei pazienti e la qualità della vita dopo l'intervento chirurgico di innesto di bypass.