Føtoskopisk Meningomyelocele reparationsundersøgelse (fMMC)

Spina bifida kan være en ødelæggende neurologisk medfødt anomali. Det skyldes ufuldstændig lukning af neuralrøret mellem 22 og 28 embryologiske dage. Dens forekomst er cirka 1-2 pr. 1.000 fødsler. Det betragtes som den mest almindelige medfødte anomali i centralnervesystemet, der er kompatibel med livet.

1. Den hyppigste form er myelomeningocele (MMC), kendetegnet ved ekstrudering af rygmarven i en sæk fyldt med cerebrospinalvæske (CSF), og er forbundet med lammelse af underekstremiteterne og dysfunktion af tarm og blære.
2. De fleste MMC'er kan diagnosticeres mellem 14 og 20 ugers graviditet. MMC er forbundet med Chiari II-misdannelse, som omfatter en konstellation af anomalier såsom baghjerneprolaps, abnormiteter i hjernestammen, lavtliggende venøse bihuler og en lille posterior fossa. Chiari II-misdannelsen kan have skadelige virkninger på motoriske, kranienerve- og kognitive funktioner. Postnatalt udvikler de fleste MMC-patienter hydrocephalus og kræver en ventrikuloperitoneal shunt. Shunter kræver livslang overvågning og har en høj fejlrate på grund af infektion, obstruktion og brud.

Eksperimentelle undersøgelser med dyremodeller har vist, at prænatal dækning af en rygmarvsbrok-lignende læsion kan bevare neurologisk funktion og reducere eller vende baghjerneprolaps. Disse undersøgelser tyder på en "to-hit"-hypotese, hvor det ultimative neurologiske underskud skyldes en kombination af svigt af normal neuralrørslukning (første hit) med sekundær rygmarvsskade som følge af langvarig eksponering af følsomme neurale elementer for fostervandet (anden hit-mekanisme).

Baseret på denne hypotese blev åben føtal kirurgisk reparation af MMC foreslået, og den nylige udgivelse af det NICHD sponsorerede randomiserede kontrollerede forsøg viste klar neonatal fordel ved åben in-utero føtal kirurgisk reparation af MMC. Undersøgelsen viste en reduktion i forekomsten af ​​hydrocephalus og i den radiografiske sværhedsgrad af baghjerneprolaps (relativ risiko: 0,67; 95 % konfidensinterval: 0,56-0,81).

Åben in-utero føtal kirurgi er ikke uden risiko, og NICHD-studiet (MOMS Trial) viste en stigning i morbiditet/risiko for mor-føtal sammenlignet med den postnatalt behandlede gruppe, inklusive højere risiko for chorioamniotisk adskillelse (26 % vs. 0 %, henholdsvis maternel lungeødem (6 % vs. 0 %), oligohydramnios (21 % vs. 0 %), placentaabruption (6 % vs. 0 %), spontan membranruptur (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontan fødsel (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), moderens blodtransfusion (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), og for tidlig fødsel før 34 uger (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Årsagen til den øgede forekomst af disse komplikationer er relateret til arten af ​​den åbne føtale procedure, som involverer en mangesidet invasiv tilgang, herunder maternel laparotomi, stor hysterotomi med livmoderkantshæftning og åben føtal reparation af spina bifida-defekten, der kan involverer manipulation og eksponering af fosteret i et betydeligt tidsrum.

Føtal endoskopisk kirurgi har udviklet sig hurtigt i løbet af de sidste årtier, og efterforskerne er nu i stand til at udføre en række indviklede procedurer inde i livmoderen med specialdesignede instrumenter. Disse procedurer omfatter laserterapi for Twin-twin-transfusionssyndrom, føtal cystoskopi og fulguration af posteriore urethrale klapper, frigivelse af fostervandsbånd og placering af forskellige shunts og balloner inde i fosterets strukturer og hulrum (peritoneal, pleura, hjerte og luftrør).

Føtoskopi tilbyder en mindre invasiv terapeutisk mulighed, der kan reducere en række af de sygeligheder (både moder og foster) relateret til åbne føtale procedurer.

Nogle få dyreforsøg og en vis klinisk erfaring med mennesker med føtoskopisk reparation af MMC er blevet rapporteret, der viser muligheden for at dække defekten med et plaster og tætningsmiddel, eller endda i at udføre en fuld reparation. Disse reparationer er blevet udført ved hjælp af mindst to (og nogle gange flere) indgangsporte gennem livmodervæggen. Kohl et al. i Tyskland, har demonstreret muligheden for at udføre en komplet perkutan føtoskopisk reparation af MMC ved hjælp af kuldioxid til at udvide livmoderen og give kirurgen et tørt arbejdsområde til at udføre reparationen.

Disse efterforskere beskrev en to-lags dækningsteknik ved hjælp af et absorberbart plaster (Durasis, Cook, Tyskland) og suturer. Men mens de viste, at proceduren er gennemførlig, var deres perkutane teknik med fuldstændig to-lags kirurgisk lukning af defekten ved hjælp af suturer forbundet med forlænget operationstid og betydelige morbiditeter og obstetriske sygdomme.

Føtoskopi i en CO2-gasfyldt livmoder er for nylig blevet rapporteret af grupper i Bonn, Tyskland (Kohl et al) og Sao Paulo, Brasilien (Pedreira et al). Den føtoskopiske teknik, som efterforskerne bruger, er udviklet og testet i en føtal fåremodel af MMC af undersøgelsesgruppen og andre (Peiro et al.).

Denne føtoskopiteknik har over tid udviklet sig til en 2-ports teknik udviklet af vores team i Houston, Texas, og dens gennemførlighed og anvendelighed på den menneskelige livmoder og foster er blevet demonstreret og offentliggjort (Belfort et al, 2017) og viser en forbedret grad af fleksibilitet i forhold til adgang til fosteret uanset placentaplacering. Teknikken er designet til at mindske de moderlige risici ved åben uterus føtal kirurgi, samtidig med at den opretholder et niveau af føtal fordel, der svarer til det, der blev set i MOMS forsøget.

Undersøgernes teknik anvender en åben abdomen/eksterioriseret (men lukket) uterus-metodologi, der tillader den minimalt invasive flerlags lukning af det føtale neuralrør ved hjælp af den samme lukkede hudreparation, der i øjeblikket er ansat ved Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center ved hjælp af den åbne livmoderen tilgang. Teknikken anvender en ny tilgang til lavtryksudspilning af livmoder ved hjælp af den samme kuldioxidgas 8-12 mmHg, som andre, der forsøger føtoskopisk reparation, har brugt, men med en meget lavere gasstrømningshastighed og -tryk. Derudover tillader vores teknik (sammenlignet med den perkutane metode) forbedret adgang til fosteret i anterior placentation, evne til at manipulere og fastholde fosteret i den krævede position og optimal portplacering som følge af den eksteriøriserede maternelle livmoder.

På grund af den udvendige livmoder og den optimale placering, dette tillader, kræver vi desuden kun to adgangsporte, og disse kan sys ind i livmoderen, hvilket tillader en lukket forsegling og minimerer gaslækage. Brugen af ​​befugtet, opvarmet CO2, som vi var banebrydende inden for føtal kirurgi, mindsker membranforstyrrelser og kan forlænge graviditeten uden at membranerne brister. Endelig tillader de seneste fremskridt inden for kirurgiske miniatureinstrumenter (Storz 1,5 - 3 mm kirurgiske sæt) en hidtil uset fleksibilitet, som gør det muligt at udføre en fuld kirurgisk reparation via en føtoskopisk tilgang.

Som forberedelse til forsøget med mennesker var vi i stand til i en fåremodel at udføre føtoskopisk neuralrørslukning med dobbelt adgang ved hjælp af en 12 F kanyle, en anden 9F kanyle, et dækplaster og en medicinsk tætningsmasse med lignende resultater som dem, der er set med åben fosterkirurgisk reparation i samme fåremodel.26

Vi har nu afsluttet næsten 50 cases ved at bruge vores 2 port eksteriøriserede teknik med resultater, der afspejler vores oprindelige hypotese (Belfort et al., 2017). Som med enhver teknik er der sket fremskridt inden for instrumentering og teknik, og undersøgelsen er i gang med at undersøge flerlags lukketeknikken.

I denne protokol vil reparationen af ​​den åbne neuralrørsdefekt følge de samme principper, som vi bruger i åbne reparationer, der i øjeblikket udføres på denne institution. Dette involverer frigivelse af plakoden, dissektion af den omgivende hud og forsøg på primær lukning af defekten ved hjælp af et Durepair-plaster, en muskel- eller duro-fascial flap og tilgængelig hud. I de tilfælde, hvor vi er i stand til at gennemføre proceduren med fuld hudlukning af defekten, vil den eneste forskel mellem det åbne livmoderindgreb og det føtoskopiske indgreb være, at operationen vil blive foretaget føtoskopisk frem for gennem et åbent livmodersnit. Hvis vi på trods af bedste føtoskopiske indsats ikke er i stand til at lukke huden primært, eksisterer muligheden for at udføre/afslutte reparationen som et åbent indgreb og vil blive tilbudt patienten. Patienten overvåges på hospitalet indtil klar til udskrivelse.

Cirka 6 uger efter operationen vil der blive udført en post-procedure føtal MR. Hvis der er tegn på god lukning af neuralrørsdefekten og reversering af Chiari II-misdannelsen, kan en vaginal fødsel forsøges baseret på obstetriske kriterier. Patienterne vil blive fulgt personligt hver 3-4 måned efter fødslen til 12 måneder på Spina Bifida Clinic på TCH. Resterende besøg vil være årlige op til 5 år. Hvis dette ikke er muligt, vil spørgeskema(r) blive sendt til barnets forældre, og der vil blive anmodet om journaler fra den behandlende neurokirurg på samme tidsplan.