Fetoskooppinen meningomyelocele-korjaustutkimus (fMMC)

Spina bifida voi olla tuhoisa synnynnäinen neurologinen poikkeavuus. Se johtuu hermoputken epätäydellisestä sulkeutumisesta 22–28 embryologisen päivän välillä. Sen ilmaantuvuus on noin 1-2 per 1000 syntymää. Sitä pidetään yleisimpana synnynnäisenä keskushermoston epämuodostumana, joka on yhteensopiva elämän kanssa.

1. Yleisin muoto on myelomeningokele (MMC), jolle on ominaista selkäytimen pursotus aivo-selkäydinnesteellä (CSF) täytettyyn pussiin, ja se liittyy alaraajojen halvaantumiseen sekä suolen ja virtsarakon toimintahäiriöihin.
2. Suurin osa MMC:istä voidaan diagnosoida 14–20 raskausviikolla. MMC liittyy Chiari II -epämuodostukseen, joka sisältää joukon poikkeavuuksia, kuten takaaivojen tyrä, aivorungon poikkeavuuksia, matalat laskimoontelot ja pieni takakuoppa. Chiari II -epämuodostuksella voi olla haitallisia vaikutuksia motorisiin, aivohermoihin ja kognitiivisiin toimintoihin. Synnytyksen jälkeen useimmat MMC-potilaat kehittävät vesipää ja tarvitsevat ventriculoperitoneaalisen shuntin. Shuntit vaativat elinikäistä seurantaa ja niillä on suuri epäonnistumisaste infektion, tukkeuman ja murtuman vuoksi.

Eläinmalleilla tehdyt kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että selkärangan kaltaisen leesion synnytystä edeltävä peitto voi säilyttää neurologisen toiminnan ja vähentää tai kääntää takaaivojen herniaatiota. Nämä tutkimukset viittaavat "kahden osuman" hypoteesiin, jossa lopullinen neurologinen puute johtuu yhdistelmästä normaalin hermoputken sulkemisen epäonnistuminen (ensimmäinen osuma) ja sekundaarinen selkäydinvaurio, joka johtuu herkkien hermoelementtien pitkäaikaisesta altistumisesta lapsivedelle (toinen osumamekanismi).

Tämän hypoteesin perusteella ehdotettiin MMC:n avointa sikiön kirurgista korjausta, ja äskettäin julkaistu NICHD:n sponsoroima satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoitti selkeän vastasyntyneen hyödyn MMC:n avoimesta kohdunsisäisestä sikiön kirurgisesta korjauksesta. Tutkimus osoitti vesipään ilmaantuvuuden ja takaaivojen tyrän radiografisen vakavuuden vähenemisen (suhteellinen riski: 0,67; 95 %:n luottamusväli: 0,56-0,81).

Avoin kohdunsisäinen sikiöleikkaus ei ole riskitön, ja NICHD-tutkimus (MOMS Trial) osoitti äidin ja sikiön sairastuvuuden/riskin kohonneen verrattuna postnataalisesti hoidettuun ryhmään, mukaan lukien korkeampi suonilamnionin irtoamisen riski (26 % vs. 0 %). vastaavasti), äidin keuhkopöhö (6 % vs. 0 %), oligohydramnion (21 % vs. 0 %), istukan irtoaminen (6 % vs. 0 %), spontaani kalvon repeämä (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontaani synnytys (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), äidin verensiirto (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), ja ennenaikainen synnytys ennen 34 viikkoa (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Syy näiden komplikaatioiden lisääntyneeseen esiintyvuuteen liittyy avoimen sikiötoimenpiteen luonteeseen, joka sisältää monitahoisen invasiivisen lähestymistavan, mukaan lukien äidin laparotomia, suuri hysterotomia kohdun reunan nidontauksella ja sikiön selkäydinvaurion avoin korjaus, joka voi sisältää sikiön manipulointia ja altistamista huomattavan pitkän ajan.

Sikiön endoskooppinen leikkaus on edennyt nopeasti viime vuosikymmeninä, ja tutkijat pystyvät nyt suorittamaan useita monimutkaisia ​​toimenpiteitä kohdun sisällä erityisesti suunnitelluilla instrumenteilla. Näihin toimenpiteisiin kuuluvat laserhoito kaksois-kaksoissiirtosyndroomaa varten, sikiön kystoskopia ja posterioristen virtsaputken läppien fulguraatio, amnioottisten nauhojen vapauttaminen sekä erilaisten shunttien ja ilmapallojen sijoittaminen sikiön rakenteisiin ja onteloihin (vatsakalvon, keuhkopussin, sydämen ja henkitorven).

Fetoskooppi tarjoaa vähemmän invasiivisen terapeuttisen vaihtoehdon, joka voi vähentää useita avoimiin sikiötoimenpiteisiin liittyviä sairastumisia (sekä äidin että sikiön).

Muutamat eläintutkimukset ja kliiniset ihmiskokemukset MMC:n fetoskooppisesta korjaamisesta on raportoitu osoittavat, että vika on mahdollista peittää laastarilla ja tiivisteaineella tai jopa suorittaa täydellinen korjaus. Nämä korjaukset on suoritettu käyttämällä vähintään kahta (ja joskus useampaa) sisääntuloaukkoa kohdun seinämän läpi. Kohl et ai. Saksassa ovat osoittaneet, että MMC:n täydellinen perkutaaninen fetoskooppinen korjaus on mahdollista suorittaa kohdun laajentamiseen hiilidioksidilla ja tarjota kirurgille kuiva työalue korjauksen suorittamista varten.

Nämä tutkijat kuvasivat kaksikerroksista peittotekniikkaa, jossa käytettiin imeytyvää laastaria (Durasis, Cook, Saksa) ja ompeleita. Vaikka he kuitenkin osoittivat, että toimenpide on toteutettavissa, heidän perkutaaninen tekniikkansa, jossa vian täydellinen kaksikerroksinen kirurginen sulkeminen ompeleilla, liittyi pidennettyyn leikkausaikaan ja merkittäviin äitien ja synnytyssairauksiin.

Ryhmät Bonnissa, Saksassa (Kohl et ai.) ja Sao Paulossa, Brasiliassa (Pedreira et ai.), ovat raportoineet äskettäin sikiötutkimuksesta CO2-kaasutäytteisessä kohdussa. Tutkijoiden käyttämän fetoskooppisen tekniikan on kehittänyt ja testannut MMC:n sikiölammasmallissa tutkijaryhmä ja muut (Peiro et al.).

Tämä sikiön tähystystekniikka on kehittynyt ajan myötä 2-porttiseksi tekniikaksi, jonka tiimimme on kehittänyt Houstonissa, Teksasissa, ja sen toteutettavuus ja sovellettavuus ihmisen kohtuun ja sikiöön on osoitettu ja julkaistu (Belfort et al, 2017), ja se osoittaa parantuneen joustavuus sikiön pääsyssä istukan sijainnista riippumatta. Tekniikka on suunniteltu vähentämään äidin avoimen kohdun sikiöleikkauksen riskejä säilyttäen samalla samanlainen sikiöhyöty kuin MOMS-tutkimuksessa.

Tutkijoiden tekniikka käyttää avointa vatsaa/ulkopuolista (mutta suljettua) kohtumenetelmää, joka mahdollistaa sikiön hermoputken minimaalisen invasiivisen monikerroksisen sulkemisen käyttämällä samaa suljettua ihonkorjausta, jota tällä hetkellä käytetään Baylor College of Medicine/Texasin lasten sikiökeskuksessa käyttäen avointa kohtu lähestymistapa. Tekniikka käyttää uutta lähestymistapaa matalapaineiseen kohdun turvotukseen käyttämällä samaa hiilidioksidikaasua 8-12 mmHg, jota muut sikiönkorjausta yrittävät ovat käyttäneet, mutta käyttävät paljon pienempää kaasun virtausnopeutta ja painetta. Lisäksi tekniikkamme (verrattuna perkutaaniseen menetelmään) mahdollistaa paremman pääsyn sikiöön etummaisen istukan aikana, kykyä manipuloida ja pitää sikiötä vaaditussa asennossa sekä optimaalisen portin sijoittamisen, joka johtuu äidin kohdusta.

Lisäksi ulkoisen kohdun ja tämän mahdollistaman optimaalisen sijoituksen vuoksi tarvitsemme vain kaksi pääsyporttia, jotka voidaan ommella kohtuun, mikä mahdollistaa suljetun tiivisteen ja minimoi kaasuvuodon. Kostutetun, lämmitetyn CO2:n käyttö, jota olemme edelläkävijöitä sikiökirurgiassa, vähentää kalvon hajoamista ja voi pidentää raskautta ilman kalvojen repeämistä. Lopuksi, viimeaikaiset edistysaskeleet minikirurgisissa instrumenteissa (Storz 1,5 - 3 mm kirurgiset setit) mahdollistavat ennennäkemättömän joustavuuden, mikä mahdollistaa täydellisen kirurgisen korjauksen suorittamisen fetoskooppisella lähestymistavalla.

Valmistellessamme ihmiskoetta pystyimme suorittamaan lammasmallissa kaksiporttisen fetoskooppisen hermoputken sulkemisen käyttämällä 12 F-kanyylia, toista 9F-kanyylia, peitelaastaria ja lääketieteellistä tiivisteainetta samankaltaisilla tuloksilla kuin avoin sikiön kirurginen korjaus samassa lammasmallissa.26

Olemme nyt saaneet päätökseen lähes 50 tapausta käyttämällä 2 portin ulkoista tekniikkaamme tuloksilla, jotka heijastavat alkuperäistä hypoteesiamme (Belfort et al, 2017). Kuten missä tahansa tekniikassa, instrumenteissa ja tekniikassa on edistytty, ja monikerroksisen sulkemistekniikan tutkiminen jatkuu.

Tässä protokollassa avoimen hermoputken vian korjaus tapahtuu samojen periaatteiden mukaan, joita käytämme tässä laitoksessa tällä hetkellä tehtävissä avokorjauksissa. Tämä sisältää plakin vapauttamisen, ympäröivän ihon dissektion ja vian ensisijaisen sulkemisyrityksen Durepair-laastarin, lihas- tai durofassiaalisen läpän ja käytettävissä olevan ihon avulla. Niissä tapauksissa, joissa pystymme suorittamaan toimenpiteen täydellisesti ihon sulkemisella, ainoa ero avoimen kohtutoimenpiteen ja fetoskooppisen toimenpiteen välillä on se, että leikkaus tehdään fetoskooppisesti eikä avoimen kohdun viillon kautta. Jos emme pysty ensisijaisesti sulkemaan ihoa parhaista fetoskooppisista ponnisteluista huolimatta, on mahdollisuus suorittaa/saattaa korjaus loppuun avoimena toimenpiteenä ja se tarjotaan potilaalle. Potilasta seurataan sairaalassa, kunnes hän on valmis kotiutumaan.

Noin 6 viikkoa leikkauksen jälkeen tehdään toimenpiteen jälkeinen sikiön MRI. Jos on näyttöä hermoputken defektin hyvästä sulkeutumisesta ja Chiari II -epämuodostuksen palautumisesta, voidaan yrittää synnytystä emättimeen synnytyskriteerien perusteella. Potilaita seurataan henkilökohtaisesti 3-4 kuukauden välein syntymästä 12 kuukauteen TCH:n Spina Bifida -klinikalla. Jäljellä olevat käynnit ovat vuosittain enintään 5 vuotta. Jos tämä ei ole mahdollista, kyselylomake(t) postitetaan lapsen vanhemmille ja tallenteet pyydetään hoitavalta neurokirurgilta samalla aikataululla.