Fetoskopowe badanie naprawy przepukliny oponowo-rdzeniowej (fMMC)

Rozszczep kręgosłupa może być wyniszczającą wrodzoną anomalią neurologiczną. Wynika to z niecałkowitego zamknięcia cewy nerwowej między 22 a 28 dniem embriologicznym. Częstość jej występowania wynosi około 1-2 na 1000 urodzeń. Jest uważana za najczęstszą wrodzoną anomalię ośrodkowego układu nerwowego, która jest zgodna z życiem.

1. Najczęstszą postacią jest przepuklina oponowo-rdzeniowa (MMC), charakteryzująca się wyciśnięciem rdzenia kręgowego do worka wypełnionego płynem mózgowo-rdzeniowym (PMR) i związana z porażeniem kończyn dolnych oraz dysfunkcją jelit i pęcherza moczowego.
2. Większość MMC można rozpoznać między 14 a 20 tygodniem ciąży. MMC jest związane z malformacją Chiari II, która obejmuje konstelację anomalii, takich jak przepuklina tyłomózgowia, nieprawidłowości pnia mózgu, nisko położone zatoki żylne i mały tylny dół. Malformacja Chiari II może mieć szkodliwy wpływ na ruch, nerw czaszkowy i funkcje poznawcze. Po urodzeniu większość pacjentów z MMC rozwija wodogłowie i wymaga zastawki komorowo-otrzewnowej. Przetoki wymagają monitorowania przez całe życie i mają wysoki wskaźnik niepowodzeń z powodu infekcji, niedrożności i złamania.

Badania eksperymentalne z wykorzystaniem modeli zwierzęcych wykazały, że prenatalne pokrycie zmiany podobnej do rozszczepu kręgosłupa może zachować funkcje neurologiczne i zmniejszyć lub odwrócić przepuklinę tyłomózgowia. Badania te sugerują hipotezę „dwóch trafień”, w której ostateczny deficyt neurologiczny wynika z połączenia niepowodzenie normalnego zamknięcia cewy nerwowej (pierwsze uderzenie) z wtórnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego w wyniku przedłużonej ekspozycji wrażliwych elementów nerwowych na płyn owodniowy (mechanizm drugiego uderzenia).

W oparciu o tę hipotezę zaproponowano otwartą chirurgiczną naprawę MMC u płodu, a niedawna publikacja sponsorowanego przez NICHD randomizowanego, kontrolowanego badania wykazała wyraźne korzyści dla noworodków z otwartej chirurgicznej naprawy MMC wewnątrzmacicznego płodu. Badanie wykazało zmniejszenie częstości występowania wodogłowia i ciężkości radiologicznej przepukliny tyłomózgowia (ryzyko względne: 0,67; 95% przedział ufności: 0,56-0,81).

Otwarta operacja wewnątrzmaciczna płodu nie jest pozbawiona ryzyka, a badanie NICHD (badanie MOMS) wykazało wzrost zachorowalności/ryzyka matczyno-płodowego w porównaniu z grupą leczoną po urodzeniu, w tym wyższe ryzyko separacji kosmówkowo-owodniowej (26% vs. 0%, odpowiednio), obrzęk płuc matki (6% vs. 0%), małowodzie (21% vs. 0%), odklejenie łożyska (6% vs. 0%), samoistne pęknięcie błony śluzowej (46%; RR: 6,15; 95% CI : 2,75-13,78), poród spontaniczny (38%; RR: 2,80, 95%CI: 1,51-5,18), transfuzja krwi matki (9%; RR: 7,18; 95% CI: 0,90-57,01), i poród przedwczesny przed 34. tygodniem (46%; RR: 9,2; 95% CI: 3,81-22,19). Przyczyna zwiększonej częstości występowania tych powikłań jest związana z charakterem otwartej procedury płodowej, która obejmuje wielopłaszczyznowe podejście inwazyjne, w tym laparotomię matki, dużą histerotomię ze zszyciem krawędzi macicy oraz otwartą naprawę u płodu wady rozszczepu kręgosłupa, która może pociągają za sobą manipulację i narażenie płodu przez znaczną ilość czasu.

Chirurgia endoskopowa płodu postępuje szybko w ciągu ostatnich dziesięcioleci, a badacze są teraz w stanie wykonywać szereg skomplikowanych procedur wewnątrz macicy za pomocą specjalnie zaprojektowanych narzędzi. Procedury te obejmują laseroterapię zespołu transfuzji bliźniaczej, cystoskopię płodu i wypełnienie tylnych zastawek cewki moczowej, uwolnienie pasm owodniowych oraz umieszczenie różnych zastawek i balonów wewnątrz struktur i jam płodu (otrzewnej, opłucnej, serca i tchawicy).

Fetoskopia oferuje mniej inwazyjną opcję terapeutyczną, która może zmniejszyć liczbę powikłań (zarówno matczynych, jak i płodowych) związanych z otwartymi zabiegami płodowymi.

Zgłoszono kilka badań na zwierzętach i pewne doświadczenia kliniczne z naprawą MMC metodą fetoskopową na ludziach, wykazujące wykonalność pokrycia ubytku łatką i uszczelniaczem, a nawet przeprowadzenia pełnej naprawy. Te naprawy zostały wykonane przy użyciu co najmniej dwóch (a czasem więcej) portów wejściowych przez ścianę macicy. Kohla i in. w Niemczech wykazali wykonalność wykonania całkowitej przezskórnej fetoskopowej naprawy MMC przy użyciu dwutlenku węgla w celu rozciągnięcia macicy i zapewnienia chirurgowi suchego obszaru roboczego do wykonania naprawy.

Badacze ci opisali dwuwarstwową technikę krycia z użyciem wchłanialnego plastra (Durasis, Cook, Niemcy) i szwów. Jednakże, chociaż wykazali, że procedura jest wykonalna, ich przezskórna technika z całkowitym dwuwarstwowym chirurgicznym zamknięciem ubytku za pomocą szwów wiązała się z wydłużonym czasem operacji i znacznymi chorobami matki i położnictwa.

Fetoskopia w macicy wypełnionej gazem CO2 została niedawno opisana przez grupy z Bonn w Niemczech (Kohl i wsp.) oraz Sao Paulo w Brazylii (Pedreira i wsp.). Technika fetoskopowa stosowana przez badaczy została opracowana i przetestowana na modelu płodu owcy MMC przez grupę badaczy i innych (Peiro i in.).

Ta technika fetoskopii ewoluowała z czasem do techniki 2-portowej opracowanej przez nasz zespół w Houston w Teksasie, a jej wykonalność i zastosowanie do ludzkiej macicy i płodu zostały wykazane i opublikowane (Belfort i in., 2017) i wykazują ulepszony stopień elastyczność w dostępie do płodu niezależnie od umiejscowienia łożyska. Technika ta ma na celu zmniejszenie ryzyka dla matki związanego z operacją otwartej macicy przy zachowaniu podobnego poziomu korzyści dla płodu, jaki zaobserwowano w badaniu MOMS.

Technika badaczy wykorzystuje metodologię otwartego brzucha/zewnętrznej (ale zamkniętej) macicy, która pozwala na minimalnie inwazyjne, wielowarstwowe zamknięcie cewy nerwowej płodu przy użyciu tej samej zamkniętej naprawy skóry, która jest obecnie stosowana w Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center przy użyciu otwartego podejście do macicy. Technika ta wykorzystuje nowatorskie podejście do rozdęcia macicy pod niskim ciśnieniem przy użyciu tego samego gazowego dwutlenku węgla 8-12 mmHg, którego używali inni próbujący naprawić fetoskopię, ale przy znacznie niższym natężeniu przepływu gazu i ciśnieniu. Ponadto nasza technika (w porównaniu z metodą przezskórną) pozwala na lepszy dostęp do płodu w ułożeniu przednim, możliwość manipulacji i utrzymania płodu w wymaganej pozycji oraz optymalne umiejscowienie portu wynikające z wysuniętej na zewnątrz macicy matki.

Ponadto, ze względu na wysuniętą macicę i optymalne jej umiejscowienie, potrzebujemy tylko dwóch portów dostępowych, które można wszyć w macicę, umożliwiając szczelne uszczelnienie i minimalizując wyciek gazu. Zastosowanie nawilżonego, ogrzanego CO2, którego byliśmy pionierami w chirurgii płodu, zmniejsza przerwanie błon płodowych i może wydłużyć ciążę bez pęknięcia błon płodowych. Wreszcie, ostatnie postępy w zakresie miniaturowych narzędzi chirurgicznych (zestawy chirurgiczne Storz 1,5 - 3 mm) zapewniają niespotykaną elastyczność, która umożliwia wykonanie pełnej naprawy chirurgicznej z dostępu fetoskopowego.

W ramach przygotowań do badania na ludziach byliśmy w stanie wykonać na modelu owcy fetoskopowe zamknięcie cewy nerwowej z podwójnym dostępem za pomocą kaniuli 12 F, drugiej kaniuli 9 F, plastra osłonowego i uszczelniacza medycznego z wynikami podobnymi do obserwowanych w przypadku otwarta naprawa chirurgiczna płodu w tym samym modelu owcy.26

Zakończyliśmy już prawie 50 przypadków przy użyciu naszej techniki eksterioryzacji 2 portów, a wyniki odzwierciedlają naszą początkową hipotezę (Belfort i in., 2017). Jak w przypadku każdej techniki nastąpił postęp w oprzyrządowaniu i technice, a badania nad techniką wielowarstwowego zamykania są w toku.

W tym protokole naprawa otwartej wady cewy nerwowej będzie przebiegać według tych samych zasad, jakie stosujemy w operacjach otwartych obecnie wykonywanych w tej placówce. Obejmuje to uwolnienie łożyska, rozcięcie otaczającej skóry i próbę pierwotnego zamknięcia ubytku za pomocą łaty Durepair, płata mięśniowego lub opony twardej i dostępnej skóry. W przypadkach, w których jesteśmy w stanie wykonać zabieg z pełnym zamknięciem ubytku skórnego, jedyną różnicą między zabiegiem na otwartej macicy a zabiegiem fetoskopowym będzie to, że operacja zostanie przeprowadzona fetoskopowo, a nie przez otwarte nacięcie macicy. Jeśli nie jesteśmy w stanie zamknąć skóry przede wszystkim pomimo najlepszych starań fetoskopowych, istnieje i zostanie zaoferowana pacjentowi możliwość wykonania/dokończenia naprawy w trybie otwartym. Pacjent jest monitorowany w szpitalu do czasu wypisu.

Około 6 tygodni po zabiegu zostanie wykonane pooperacyjne badanie rezonansem magnetycznym płodu. Jeśli istnieją dowody na dobre zamknięcie wady cewy nerwowej i cofnięcie się malformacji Chiari II, można podjąć próbę porodu drogą pochwową w oparciu o kryteria położnicze. Pacjentki będą obserwowane osobiście co 3-4 miesiące od urodzenia do 12 miesiąca w Klinice Rozszczepu Kręgosłupa w TCH. Pozostałe wizyty będą odbywać się co roku do 5 lat. Jeśli nie jest to możliwe, kwestionariusze zostaną przesłane pocztą do rodziców dziecka, a neurochirurg prowadzący zabieg poprosi o dokumentację zgodnie z tym samym harmonogramem.