Фетоскопическое исследование восстановления менингомиелоцеле (fMMC)

Spina bifida может быть разрушительной неврологической врожденной аномалией. Это происходит в результате неполного закрытия нервной трубки между 22 и 28 эмбриологическими днями. Заболеваемость составляет примерно 1-2 случая на 1000 рождений. Считается самой распространенной врожденной аномалией центральной нервной системы, совместимой с жизнью.

1. Наиболее частой формой является миеломенингоцеле (ММС), характеризующееся выпячиванием спинного мозга в мешок, заполненный спинномозговой жидкостью (ЦСЖ), и связанное с параличом нижних конечностей и дисфункцией кишечника и мочевого пузыря.
2. Большинство ММС можно диагностировать между 14 и 20 неделями беременности. MMC связана с мальформацией Киари II, которая включает в себя совокупность аномалий, таких как грыжа заднего мозга, аномалии ствола мозга, низкорасположенные венозные синусы и небольшая задняя черепная ямка. Мальформация Киари II может иметь пагубные последствия для двигательных, черепно-мозговых нервов и когнитивных функций. В постнатальном периоде у большинства пациентов с ММС развивается гидроцефалия и требуется вентрикулоперитонеальное шунтирование. Шунты требуют пожизненного наблюдения и имеют высокую частоту неудач из-за инфекции, обструкции и переломов.

Экспериментальные исследования с использованием животных моделей показали, что пренатальное покрытие поражений, подобных spina bifida, может сохранить неврологическую функцию и уменьшить или обратить вспять грыжу заднего мозга. нарушение нормального закрытия нервной трубки (первый удар) с вторичным повреждением спинного мозга в результате длительного воздействия амниотической жидкости на чувствительные нервные элементы (механизм второго удара).

Основываясь на этой гипотезе, была предложена открытая хирургическая коррекция MMC у плода, а недавняя публикация рандомизированного контролируемого исследования, спонсируемого NICHD, продемонстрировала явную неонатальную пользу открытой внутриутробной хирургической пластики MMC у плода. Исследование показало снижение частоты гидроцефалии и рентгенологической тяжести грыжи заднего мозга (относительный риск: 0,67; 95% доверительный интервал: 0,56-0,81).

Открытая внутриутробная хирургия плода не лишена риска, и исследование NICHD (испытание MOMS) показало повышенную заболеваемость/риск между матерью и плодом по сравнению с группой, получавшей постнатальное лечение, включая более высокий риск хориоамниотического разделения (26% против 0%, соответственно), отек легких у матери (6% против 0%), маловодие (21% против 0%), отслойка плаценты (6% против 0%), спонтанный разрыв плодных оболочек (46%; ОР 6,15; 95% ДИ). : 2,75-13,78), спонтанные роды (38%; ОР: 2,80, 95% ДИ: 1,51-5,18), переливание материнской крови (9%; ОР: 7,18; 95% ДИ: 0,90-57,01), и преждевременные роды до 34 недель (46%; ОР: 9,2; 95% ДИ: 3,81–22,19). Причина повышенной частоты этих осложнений связана с характером открытой операции на плоде, которая включает в себя многогранный инвазивный подход, включающий материнскую лапаротомию, большую гистеротомию со сшиванием края матки и открытую фетальную пластику дефекта расщелины позвоночника, которая может включают манипуляции и воздействие на плод в течение значительного периода времени.

Эндоскопическая хирургия плода быстро развивалась за последние десятилетия, и теперь исследователи могут выполнять ряд сложных процедур внутри матки с помощью специально разработанных инструментов. Эти процедуры включают лазерную терапию при трансфузионном синдроме близнецов, цистоскопию плода и фульгурацию клапанов задней уретры, освобождение амниотических тяжей и размещение различных шунтов и баллонов внутри структур и полостей плода (брюшинной, плевральной, сердечной и трахеальной).

Фетоскопия предлагает менее инвазивный терапевтический вариант, который может снизить количество осложнений (как у матери, так и у плода), связанных с открытыми фетальными вмешательствами.

Сообщалось о нескольких исследованиях на животных и некотором клиническом опыте фетоскопической пластики MMC у людей, демонстрирующих возможность покрытия дефекта заплатой и герметиком или даже выполнения полной пластики. Эти исправления были выполнены с использованием как минимум двух (а иногда и более) входных портов через стенку матки. Коль и др. в Германии продемонстрировали возможность выполнения полной чрескожной фетоскопической пластики MMC с использованием углекислого газа, чтобы растянуть матку и предоставить хирургу сухую рабочую зону для выполнения пластики.

Эти исследователи описали технику двухслойного покрытия с использованием рассасывающегося пластыря (Durasis, Cook, Германия) и швов. Однако, хотя они показали, что процедура выполнима, их чрескожная техника с полным двухслойным хирургическим закрытием дефекта с использованием швов была связана с удлинением времени операции и значительными материнскими и акушерскими осложнениями.

О фетоскопии в матке, заполненной газом CO2, недавно сообщили группы в Бонне, Германия (Kohl et al) и Сан-Паулу, Бразилия (Pedreira et al). Фетоскопическая техника, используемая исследователями, была разработана и протестирована на модели MMC плода овцы группой исследователей и другими исследователями (Peiro et al.).

Этот метод фетоскопии со временем превратился в двухпортовый метод, разработанный нашей командой в Хьюстоне, штат Техас, и его осуществимость и применимость к матке и плоду человека были продемонстрированы и опубликованы (Befort et al, 2017) и демонстрируют улучшенную степень гибкость в плане доступа к плоду независимо от расположения плаценты. Этот метод предназначен для снижения риска для матери при хирургическом вмешательстве плода на открытой матке при сохранении того же уровня пользы для плода, что и в исследовании MOMS.

Методика исследователей использует методологию открытой брюшной полости/экстериорной (но закрытой) матки, которая позволяет минимально инвазивное многослойное закрытие нервной трубки плода с использованием той же закрытой пластики кожи, которая в настоящее время используется в Бейлорском медицинском колледже/Детском фетальном центре Техаса с использованием открытого подход к матке. В этом методе используется новый подход к растяжению матки при низком давлении с использованием того же углекислого газа 8-12 мм рт.ст., что и другие попытки фетоскопической пластики, но с использованием гораздо более низкой скорости потока газа и давления. Кроме того, наша методика (по сравнению с чрескожным методом) позволяет улучшить доступ к плоду при передней плацентации, возможность манипулировать и удерживать плод в требуемом положении, а также оптимальное размещение порта в результате экстериоризации материнской матки.

Кроме того, из-за экстериоризации матки и оптимального размещения, которое это позволяет, нам требуется только два порта доступа, и их можно вшить в матку, обеспечивая закрытое уплотнение и сводя к минимуму утечку газа. Использование увлажненного и подогретого CO2, которое мы впервые применили в фетальной хирургии, уменьшает разрыв плодных оболочек и может продлить беременность без разрыва плодных оболочек. Наконец, недавние достижения в области миниатюрных хирургических инструментов (хирургические наборы Storz 1,5–3 мм) обеспечивают беспрецедентную гибкость, позволяющую выполнять полную хирургическую коррекцию с помощью фетоскопического доступа.

При подготовке к испытанию на людях мы смогли выполнить на модели овцы фетоскопическое закрытие нервной трубки с двойным доступом с использованием канюли 12F, второй канюли 9F, заплаты-заглушки и медицинского герметика с результатами, аналогичными результатам, полученным при открытая хирургическая коррекция плода на той же модели овцы.26

К настоящему времени мы завершили почти 50 случаев, используя нашу экстериоризированную технику с двумя портами, с результатами, отражающими нашу первоначальную гипотезу (Befort et al, 2017). Как и в случае с любой техникой, были достигнуты успехи в инструментарии и технике, и исследование техники многослойного закрытия продолжается.

В этом протоколе ремонт открытого дефекта нервной трубки будет следовать тем же принципам, которые мы используем при открытом ремонте, который в настоящее время проводится в этом учреждении. Это включает освобождение плакоды, рассечение окружающей кожи и попытку первичного закрытия дефекта с использованием заплаты Durepair, мышечного или дуро-фасциального лоскута и доступной кожи. В тех случаях, когда мы можем завершить процедуру с полным закрытием дефекта кожей, единственное различие между процедурой открытой матки и фетоскопической процедурой будет заключаться в том, что операция будет проводиться фетоскопически, а не через открытый разрез матки. Если мы не можем закрыть кожу в первую очередь, несмотря на лучшие фетоскопические усилия, существует возможность выполнения/завершения восстановления как открытой процедуры, которая будет предложена пациенту. Пациент находится под наблюдением в стационаре до готовности к выписке.

Примерно через 6 недель после операции будет проведена МРТ плода после процедуры. Если есть данные о хорошем закрытии дефекта нервной трубки и устранении аномалии Киари II, можно предпринять попытку родоразрешения через естественные родовые пути на основании акушерских критериев. Пациенты будут наблюдаться лично каждые 3-4 месяца после рождения до 12 месяцев в клинике Spina Bifida при TCH. Остальные посещения будут ежегодными до 5 лет. Если это невозможно, анкеты будут отправлены родителям ребенка по почте, а записи будут запрошены у лечащего нейрохирурга по тому же графику.