Estudo fetoscópico de reparo de meningomielocele (fMMC)

A espinha bífida pode ser uma anomalia congênita neurológica devastadora. Resulta do fechamento incompleto do tubo neural entre 22 e 28 dias embriológicos. Sua incidência é de aproximadamente 1-2 por 1.000 nascimentos. É considerada a anomalia congênita mais comum do sistema nervoso central compatível com a vida.

1. A forma mais frequente é a mielomeningocele (MMC), caracterizada pela extrusão da medula espinhal em um saco cheio de líquido cefalorraquidiano (LCR), e está associada à paralisia de membros inferiores e disfunção intestinal e vesical.
2. A maioria das MMCs pode ser diagnosticada entre 14 e 20 semanas de gestação. A MMC está associada à malformação de Chiari II, que inclui uma constelação de anomalias como hérnia cerebral, anormalidades do tronco cerebral, seios venosos baixos e uma pequena fossa posterior. A malformação de Chiari II pode ter efeitos deletérios nas funções motora, dos nervos cranianos e cognitivas. Após o nascimento, a maioria dos pacientes com MMC desenvolve hidrocefalia e requer uma derivação ventrículo-peritoneal. Os shunts requerem monitoramento por toda a vida e têm uma alta taxa de falha devido a infecção, obstrução e fratura.

Estudos experimentais usando modelos animais mostraram que a cobertura pré-natal de uma lesão semelhante à espinha bífida pode preservar a função neurológica e reduzir ou reverter a herniação do rombencéfalo. falha no fechamento normal do tubo neural (primeiro golpe) com lesão secundária da medula espinhal resultante da exposição prolongada de elementos neurais sensíveis ao líquido amniótico (mecanismo do segundo golpe).

Com base nessa hipótese, o reparo cirúrgico fetal aberto da MMC foi proposto, e a publicação recente do estudo randomizado controlado patrocinado pelo NICHD demonstrou claro benefício neonatal do reparo cirúrgico fetal aberto in-utero do MMC. O estudo mostrou uma redução na incidência de hidrocefalia e na gravidade radiográfica da herniação do rombencéfalo (risco relativo: 0,67; intervalo de confiança de 95%: 0,56-0,81).

A cirurgia fetal in-utero aberta não é isenta de riscos e o estudo NICHD (MOMS Trial) mostrou uma elevação na morbidade/risco materno-fetal quando comparada ao grupo tratado pós-natal, incluindo maior risco de separação corioamniótica (26% vs. 0%, respectivamente), edema pulmonar materno (6% vs. 0%), oligoidrâmnio (21% vs. 0%), descolamento prematuro da placenta (6% vs. 0%), ruptura espontânea da membrana (46%; RR: 6,15; IC 95% : 2,75-13,78), trabalho de parto espontâneo (38%; RR: 2,80, IC 95%: 1,51-5,18), transfusão de sangue materno (9%; RR: 7,18; IC 95%: 0,90-57,01), e parto prematuro antes de 34 semanas (46%; RR: 9,2; IC95%: 3,81-22,19). A razão para o aumento da incidência dessas complicações está relacionada à natureza do procedimento fetal aberto, que envolve uma abordagem invasiva multifacetada, incluindo laparotomia materna, grande histerotomia com grampeamento da borda uterina e reparo fetal aberto do defeito da espinha bífida que pode envolvem manipulação e exposição do feto por um período de tempo significativo.

A cirurgia endoscópica fetal progrediu rapidamente nas últimas décadas e os investigadores agora são capazes de realizar uma série de procedimentos complexos dentro do útero com instrumentos especialmente projetados. Esses procedimentos incluem terapia a laser para síndrome de transfusão de gêmeos, cistoscopia fetal e fulguração de válvulas uretrais posteriores, liberação de bandas amnióticas e colocação de vários shunts e balões dentro de estruturas e cavidades fetais (peritoneal, pleural, cardíaca e traqueia).

A fetoscopia oferece uma opção terapêutica menos invasiva que pode reduzir várias morbidades (maternas e fetais) relacionadas a procedimentos fetais abertos.

Alguns estudos em animais e alguma experiência clínica em humanos com reparo fetoscópico de MMC foram relatados, mostrando a viabilidade de cobrir o defeito com um remendo e selante, ou mesmo em realizar um reparo completo. Esses reparos foram realizados usando pelo menos duas (e às vezes mais) portas de entrada através da parede uterina. Kohl et ai. na Alemanha, demonstraram a viabilidade de realizar um reparo fetoscópico percutâneo completo de MMC usando dióxido de carbono para distender o útero e fornecer uma área de trabalho seca para o cirurgião realizar o reparo.

Esses investigadores descreveram uma técnica de cobertura de duas camadas usando um remendo absorvível (Durasis, Cook, Alemanha) e suturas. No entanto, enquanto eles mostraram que o procedimento é viável, sua técnica percutânea com fechamento cirúrgico completo do defeito em duas camadas usando suturas foi associada a tempo operatório prolongado e morbidades maternas e obstétricas significativas.

A fetoscopia em um útero cheio de gás CO2 foi recentemente relatada por grupos em Bonn, Alemanha (Kohl et al) e São Paulo, Brasil (Pedreira et al). A técnica fetoscópica que os investigadores usam foi desenvolvida e testada em um modelo fetal de ovelha com MMC pelo grupo de pesquisadores e outros (Peiro et al).

Essa técnica de fetoscopia evoluiu ao longo do tempo para uma técnica de 2 portas desenvolvida por nossa equipe em Houston, Texas, e sua viabilidade e aplicabilidade ao útero e feto humanos foram demonstradas e publicadas (Belfort et al, 2017) e demonstram um grau aprimorado de flexibilidade em termos de acesso ao feto, independentemente da localização da placenta. A técnica é projetada para diminuir os riscos maternos da cirurgia fetal de útero aberto, mantendo um nível semelhante de benefício fetal conforme observado no estudo MOMS.

A técnica dos investigadores emprega uma metodologia de abdômen aberto/útero exteriorizado (mas fechado) que permite o fechamento multicamada minimamente invasivo do tubo neural fetal usando o mesmo reparo de pele fechado atualmente empregado no Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center usando o método aberto abordagem do útero. A técnica emprega uma nova abordagem para a distensão uterina de baixa pressão usando o mesmo gás dióxido de carbono 8-12 mmHg que outras tentativas de reparo fetoscópico usaram, mas empregando uma taxa de fluxo e pressão de gás muito mais baixas. Além disso, nossa técnica (em comparação com o método percutâneo) permite melhor acesso ao feto em placentação anterior, capacidade de manipular e manter o feto na posição necessária e colocação de porta ideal resultante do útero materno exteriorizado.

Além disso, devido ao útero exteriorizado e ao posicionamento ideal que isso permite, precisamos apenas de duas portas de acesso e estas podem ser suturadas no útero, permitindo uma vedação fechada e minimizando o vazamento de gás. O uso de CO2 umidificado e aquecido, do qual fomos pioneiros em cirurgia fetal, diminui a ruptura da membrana e pode prolongar a gestação sem ruptura das membranas. Finalmente, avanços recentes em instrumentos cirúrgicos em miniatura (conjuntos cirúrgicos Storz 1,5 - 3 mm) permitem uma flexibilidade sem precedentes que permite que um reparo cirúrgico completo seja realizado por meio de uma abordagem fetoscópica.

Em preparação para o teste em humanos, fomos capazes de realizar, em um modelo de ovelha, o fechamento do tubo neural fetoscópico da porta de acesso duplo usando uma cânula 12 F, uma segunda cânula 9F, um remendo de cobertura e um selante médico com resultados semelhantes aos observados com reparo cirúrgico fetal aberto no mesmo modelo de ovelha.26

Já concluímos quase 50 casos usando nossa técnica exteriorizada de 2 portas com resultados que refletem nossa hipótese inicial (Belfort et al, 2017). Como em qualquer técnica, houve avanços na instrumentação e na técnica e o estudo está em andamento investigando a técnica de fechamento multicamada.

Neste protocolo, o reparo do defeito aberto do tubo neural seguirá os mesmos princípios que usamos nos reparos abertos que estão sendo feitos atualmente nesta instituição. Isso envolve a liberação do placode, dissecação da pele circundante e tentativa de fechamento primário do defeito usando um remendo Durepair, um músculo ou retalho duro-fascial e pele disponível. Nos casos em que somos capazes de concluir o procedimento com o fechamento total da pele do defeito, a única diferença entre o procedimento de útero aberto e o procedimento fetoscópico é que a cirurgia será realizada fetoscopicamente, e não através de uma incisão uterina aberta. Se não conseguirmos fechar a pele primariamente apesar dos melhores esforços fetoscópicos, existe a opção de realizar/concluir o reparo como um procedimento aberto e será oferecido ao paciente. O paciente é monitorado no hospital até estar pronto para receber alta.

Aproximadamente 6 semanas após a cirurgia, uma ressonância magnética fetal pós-procedimento será realizada. Se houver evidência de bom fechamento do defeito do tubo neural e reversão da malformação de Chiari II, pode-se tentar um parto vaginal com base em critérios obstétricos. Os pacientes serão acompanhados pessoalmente a cada 3-4 meses após o nascimento até 12 meses na Clínica Spina Bifida no TCH. As visitas restantes serão anuais até 5 anos. Se isso não for possível, o(s) questionário(s) será(ão) enviado(s) aos pais da criança e os registros serão solicitados ao neurocirurgião assistente neste mesmo horário.