D-vitamin, jod og blyniveauer hos spædbørn og børn i Haiti. (Haiti)

BAGGRUND:

1. D-vitamin mangel

   D-vitaminmangel er almindelig i USA og på verdensplan, inklusive hos spædbørn og børn 1,2. Moderat til svær mangel hos børn kan manifestere sig som rakitis, en skeletsygdom, der skyldes manglende mineralisering af udviklende knogler og brusk. I de fleste industrialiserede lande repræsenterer tilskud af D-vitamin til børn standarden for pleje og har ført til en dramatisk reduktion i forekomsten af ​​rakitis. Men i mange udviklingslande er rakitis fortsat et folkesundhedsproblem 3. Derudover viser nyere litteratur, at der kan være en genopblussen af ​​rakitis selv i industrialiserede lande 4, især blandt indvandrerbefolkninger 5. Potentielle ekstraskeletale effekter af D-vitaminmangel er også bliver i stigende grad anerkendt, herunder en øget modtagelighed for type 1-diabetes, insulinresistens og det metaboliske syndrom, lungesygdomme som astma, lungebetændelse og tuberkulose og mulig modulering af det medfødte immunsystem 6.

   Voksende børn med alvorlig D-vitaminmangel, oftest defineret som serum 25-hydroxy-vitamin D (25OHD) niveauer mindre end 8 ng/ml, har størst risiko for rakitis og bør gennemgå en diagnostisk evaluering. Når fysiske undersøgelsesfund såsom bøjning af vægtbærende ekstremiteter, rachitisk rosenkrans eller frontal bossing ikke er tydelige, kan niveauet af serum alkalisk fosfatase som en indikator for øget knogleomsætning og calciummobilisering fra knogler bruges som en screeningstest 4, 7. Røntgenbilleder af knæ og håndled tages typisk for at bekræfte diagnosen og etablere en baseline for opfølgning.

   D-vitaminstatus og forekomst af D-vitaminmangel i den haitiske befolkning er ikke blevet undersøgt. Forekomsten af ​​rakitis er også ukendt. To undersøgelser udført i Puerto Rico børn 8 og i nyligt immigrerede voksne med caribisk baggrund 9 fandt prævalensrater på henholdsvis 47 % og 59 %, hvilket tyder på muligheden for moderate til høje prævalensrater i Haiti.

   Den bedste indikator til at vurdere D-vitaminstatus er 25OHD-metabolitten, den vigtigste cirkulerende form for D-vitamin D 10. Der er ingen international konsensus om definitionen af ​​D-vitaminmangel. Institute of Medicine definerer mangel som en 25OHD < 20ng/ml og foreslår, at niveauer opretholdes over denne tærskel for raske børn og unge 11. Endocrine Society-anbefalingerne var rettet mod børn og voksne med kroniske lidelser, der giver dem risiko for lav knoglemasse og/eller D-vitaminmangel, og anbefaler at bruge et niveau under 30 ng/mL (80 nmol/L) til at definere insufficiens og derunder. 20 ng/ml (50 nmol/L) for at definere mangel 6. Endocrine Societys behandlingsvejledning for D-vitaminmangel til børn 0-18 år foreslår indgivelse af oral vitamin D3 2000 IE dagligt eller 50.000 IE ugentligt i 6 uger, efterfulgt af en alderssvarende vedligeholdelsesdosis.

   I ressourcebegrænsede omgivelser er laboratoriefaciliteter til D-vitamintestning ofte utilgængelige. En point-of-care testmetode ville i høj grad lette screening for D-vitaminmangel og -insufficiens. Test 4D er en ny point-of-care testenhed, der endnu ikke er FDA-licenseret. Kun producentbaserede oplysninger om testnøjagtighed er i øjeblikket tilgængelige. Enheden er ikke blevet testet hos børn (indlægssedlen er knyttet til denne protokol).

2. Jodmangel

   Jodmangel og deraf følgende hypothyroidisme er den førende årsag til forebyggelig neuro-udviklingsforsinkelse og kognitiv svækkelse på verdensplan. Små spædbørn og børn er særligt modtagelige for følgesygdomme af forstyrrelser i skjoldbruskkirtelfunktionen, da den udviklende hjerne er afhængig af tilstrækkelige niveauer af thyreoideahormon.

   Urinjod er blevet etableret som guldstandarden for vurdering af jodstatus12. Værdier på 100-199 mcg/l anses for at være optimale, hvorimod niveauer <100 mcg/l, <50 mcg/dL og <20 mcg/dL definerer henholdsvis mild, moderat og svær jodmangel. På den anden side stiger risikoen for jod-induceret hyperthyroidisme, når niveauerne stiger til 200 mcg/dl og derover, og risikoen for sundhedsskadelige konsekvenser stiger med niveauer, der overstiger 300 mcg/L12. Perklorat og thiocyanat er miljøkemikalier, der vides at hæmme natrium-jod-symporteren, når de administreres i farmakologiske doser. Dette fører til interferens med normal thyreoideajodoptagelse og resulterer i nedsat thyreoideahormonproduktion13,14. Begge kemikalier undergår ikke væsentlig metabolisme og kan let påvises i urinen. Effekten af ​​miljøeksponering for begge menes at være afhængig af tilstrækkelig jod og bør derfor vurderes samtidig med urinens jodstatus14.

   Undersøgelser, der vurderer jodstatus i Haiti, er få i antal og har hovedsageligt omfattet børn og voksne i skolealderen. Tre undersøgelser af børn i skolealderen udført mellem 1996 og 2002 har fundet moderat til svær jodmangel, med jodniveauer i urinen på mellem 38,8 og 43,4 mcg/dL15-17, uanset om børn fra kystnære15,16 eller bjergområder17 blev undersøgt. En undersøgelse fandt forhøjede TSH-værdier >5 mU/L hos 78,5 % af deltagerne15. En nyere undersøgelse udført i 2008 undersøgte 88 forsøgspersoner mellem 2 og 72 år og fandt en tilsvarende median jodkoncentration i urinen18. Samlet set kan mellem 60 og over 90 % af den haitiske befolkning have jodmangel17-19, hvor op til 20 % falder inden for området for alvorlig mangel18. Baseret på WHO-data fra 2005 til 2006, indtager kun 3 % af husholdningerne tilstrækkeligt iodiseret salt19. Der er ikke udført undersøgelser af spædbørn og børn under 5 år.

   Den foreslåede undersøgelse vil være den første til at vurdere jodstatus for haitiske spædbørn og småbørn. Undersøgelsen vil blive udført i 3 forskellige geografiske områder af landet, herunder et bymiljø (Port-au-Prince), en bjergrig region (Central Plateau) og et kystområde (Saint Marc) i et forsøg på at skelne mellem områder, hvor Jodmangel er mere sandsynlig (Central Plateau) fra dem, hvor det er mindre sandsynligt (Saint Marc). For første gang vil urinkoncentrationen af ​​jod hos små børn blive opnået sammen med en klinisk strumavurdering, koncentrationer af urinperchlorat og thiocyanat samt undersøgelser af thyreoideafunktion (thyroideastimulerende hormon og fri thyroxin).

   Bekræftelse af jodmangel kan have betydelige folkesundhedsmæssige konsekvenser for en af ​​de mest sårbare befolkningsgrupper: spædbørn og småbørn. Forbedring af deres adgang til iodiseret salt og/eller jodtilskud kan have en stor indflydelse på at reducere antallet af børn (og fremtidige voksne) med hypothyroidisme-relateret mental retardering. Undersøgelsesresultaterne kan øge bevidstheden hos læger med hensyn til problemet med jodmangel og relateret hypothyroidisme og kan give et incitament til at teste børn for hypothyroidisme. Der kan være andre store kliniske implikationer, herunder evnen til at opdage og behandle berørte børn og forbedre deres prognose med hensyn til kognitiv svækkelse. I en større skala, afhængigt af problemets omfang, kan undersøgelsesresultaterne understrege behovet for at vurdere jodmangel og hypothyroidisme hos endnu yngre spædbørn, inklusive nyfødte. Resultater kan yderligere undgå behovet for et nyfødtscreeningsprogram for hypothyroidisme i Haiti.

3. Blyforgiftning

Blyforgiftning er en væsentlig årsag til sygdom i hele verden. Millioner af mennesker har lidt under virkningerne af blyforgiftning. Selvom de fleste udviklede lande har truffet drastiske foranstaltninger for at begrænse de miljømæssige blyniveauer, har mange lande i udviklingslandene ikke været i stand til at løse eller endda vurdere problemet.

Blyforgiftning er en medicinsk tilstand forårsaget af øgede niveauer af bly i kroppen. Bly er et meget giftigt tungmetal miljøgift og nervegift, der kan bidrage til ødelæggelsen af ​​mange udviklingsfunktioner ved at forstyrre en række kropsprocesser. På grund af sin lumske natur forårsager bly subtile og nogle gange umærkelige virkninger hos børn. Selv lave niveauer af blyeksponering blandt børn kan være forbundet med udviklingsproblemer, herunder nedsat kognitiv funktion, nedsat intelligens, nedsat hørelse, nedsat statur eller skade på knoglemarven 20,21. Blyforgiftning kan forårsage alvorlig toksicitet, herunder kramper, koma og død 22. I USA definerer Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en forhøjet BLL hos børn som ≥ 10 µg/dL. På denne BLL har CDC givet tilladelse til at iværksætte folkesundhedsforanstaltninger. Derudover har CDC også anbefalet, at børn med BLL'er ≥ 45 µg/dL modtager intensiv medicinsk behandling og chelatbehandling 23 for at forhindre irreversibel skade på barnet.

Blandt udviklingslande omfatter de største kilder til blyforgiftning hos børn blyudvinding og -smeltning, maling, blyholdig benzin, batterigenanvendelse og traditionel medicin 24,25 På trods af den overflod af blyholdige materialer, der er tilgængelige i disse udviklingslande, er der stadig et begrænset antal undersøgelser, der faktisk har dokumenteret miljømæssig blyforurening. Selv med dokumenterede tilfælde er information yderligere begrænset til voksne, der bor i små guldmalmforarbejdningssamfund 26-29. På trods af de mange fremskridt inden for behandling af blyforgiftning i USA, er der stadig mangel på information om blyforgiftning hos børn i udviklingslandene.

Den foreslåede undersøgelse vil dokumentere blyniveauer i den pædiatriske befolkning i tre forskellige regioner i Haiti. Data opnået fra denne undersøgelse kan føre til klinisk relevante prognostiske, diagnostiske eller terapeutiske modaliteter. Disse oplysninger kan yderligere bruges til at implementere eller endda udrydde bly som en folkesundhedsfare.

STUDIEMÅL

Vores mål er at studere følgende tre komponenter hos 300 haitiske børn mellem 9 måneder og 6 år i tre forskellige geografiske områder af Haiti: 1) D-vitaminstatus og forekomst af rakitis, miljøfaktorer forbundet med lave D-vitaminniveauer og nøjagtighed og effektivitet af en D-vitamin point-of-care test (POCT) enhed til screening af D-vitaminmangel. 2) Jodstatus og skjoldbruskkirtelfunktion og miljøforstyrrende stoffer som perklorat og thiocyanat som potentielle risikofaktorer for unormal skjoldbruskkirtelfunktion. 3) Blyniveauer og omfanget af blyforgiftning i barndommen.

Mål 1: At bestemme andelen af ​​børn med D-vitaminmangel, mangel og alvorlig mangel, som defineret ved serum 25-hydroxyvitamin D (25OHD) niveauer <30 ng/ml, <20 ng/ml, og <10 ng/ml, hhv. .

Mål 2: At bestemme andelen af ​​børn med høj risiko for rakitis som defineret ved D-vitaminmangel og stigninger i alkalisk fosfatase.

Mål 3: At bestemme, i hvilken grad indtagelse af D-vitamin og soleksponering er relateret til serum 25OHD niveauer.

Mål 4: At korrelere resultaterne fra en D-vitamin POCT enhed med serum 25OHD niveauer.

Mål 5: At bestemme forekomsten af ​​jodmangel. Mål 6: At vurdere forsøgspersonernes skjoldbruskkirtelfunktion (TSH og fri T4). Mål 7: At screene for tilstedeværelse i urinen af ​​to potentielle miljøforstyrrende stoffer i produktionen af ​​thyreoideahormon.

Mål 8: At bestemme sammenhængen mellem unormal skjoldbruskkirtelfunktion, geografisk område og tilstedeværelse af urinperchlorat og thiocyanat med jodstatus.

Mål 9: At bestemme middelværdien og rækkevidden af ​​blyniveauer i blodet (BLL). Mål 10: At bestemme andelen af ​​børn med et blyindhold i blodet (BLL) ≥ 10 µg/dL.