Ketogen diæt og CPAP tidligere bariatrisk kirurgi

En nylig klinisk undersøgelse offentliggjort i 2014 på New England Journal of Medicine viste, at selv en indledende beskeden kropsvægtreduktion ofte kan gunstigt modificere apnøhændelser og sværhedsgrad i løbet af natten, hvor sidstnævnte kan reduceres med omkring 30 % (AHI) for en vægtreduktion på 10 % sammenlignet med den oprindelige vægt [1]. Men i betragtning af de gennemsnitlige AHI-data rapporteret af forfatterne, som ikke inkluderer information efter behandling, er statistiske elementer til vores rådighed utilstrækkelige til at vurdere "effektstørrelsen". Derfor vil der være behov for en prøve på 65 patienter pr. gruppe til evaluering af det primære endepunkt (statistisk signifikans på 5 % [two-tailed], 80 % effekt, "effektstørrelse" 0,25, beregnet ved hjælp af G* Power-softwaren, Düsseldorf , Tyskland). I alt 66 patienter vil blive indskrevet (22 patienter pr. deltagende sted) ud fra en baseline-antagelse om et frafald på 10 %. De fleste drop-outs kan skyldes CPAP-brug og især ubehag, som patienten oplever med tube og ansigtsmaske, vanskelig accept på grund af psykologiske årsager (skam eller negative forventninger i forhold til partnerens dømmekraft) eller subjektiv følelse af klaustrofobisk kvælning eller angst. Det forventede frafald for KMED med Ketocompleat-protokollen er 15 %. Faktisk viste de fleste patienter (86 %) i studiet Schiavo et al [8] høj accept af den Ketocompleat ketogene protokol, der blev ordineret i de fire ugers præoperativ behandling, og den eneste rapporterede bivirkning var mild hovedpine med tilhørende beskeden halitose, især under de indledende behandlingsdage, hvilket dog ikke forhindrede patienterne i at fortsætte med protokollen.

Eksperimentdesign og patientrandomisering

Spontan, prospektiv, komparativ og multicenterforsøg med 66 patienter med svær OSAS (polysomnogram med AHI≥30) egnet til gastrisk bypass-operation og randomiseret i 2 grupper:

GRUPPE 1: 33 sygeligt overvægtige patienter med svær OSAS og egnet til gastrisk bypass-operation, som gennemgik 4 ugers CPAC-behandling (disse patienter skal ikke ændre deres spisevaner) i henhold til standarden; GRUPPE 2: 33 sygeligt overvægtige patienter med svære OSAS- og BS-kandidater, som gennemgik CPAC + KMED-behandling i 4 uger.

Randomisering vil blive udført via permuteret blokdesign (PBD), med stratificering af patienter baseret på alder, køn og indskrivningssted Præoperativ ketogen diæt beriget med mikronæringsstoffer: Den ketogene diæt har været brugt i mange år i kliniske omgivelser [9]. På grund af dens sikkerhed og effektivitet til at bestemme vægttab, forbundet med optimal overholdelse og patientcompliance, er den ketogene diæt for nylig blevet brugt af adskillige fedmekirurgiske centre i den præoperative behandling af overvægtige patienter, som er kandidater til BS [8, 10-11]. Den validerede Ketocompleat-protokol [8] vil tjene som den foretrukne KMED. Især vil protokollen give en diæt med ketogene egenskaber, som patienterne skal følge til morgenmad, snack, frokost og mellemmåltid, og udskiftning af aftensmåltidet med Ketocompleat ketogentilskud. Figur 1 viser en daglig kostprøve.

Kort sagt, for at sikre, at alle patienter følger den samme diæt, vil efterforskeren bruge softwaren (https://www.eatthismuch.com) at udvikle to ketogene kostplaner (plan 1, dag 1-14; plan 2, dag 15-28), indeholdende specifikke mængder af fødevarer, der skal indtages. Hver ketogen plan vil omfatte: 1150 til 1250 kcal/dag, heraf 4% kulhydrater, 71% fedt og 25% proteiner. Sammensætningen af ​​det tilskud, der skal bruges til forsøget (Ketocompleat, MVMedical Solutions, Serravalle, Republikken San Marino) er vist i tabel 1. Ketocompleat er et tillæg, der indgår i Sundhedsministeriets kosttilskudsregister (kode 94721); givet sin kulhydratfri formulering, kan den nemt forbindes med en ketogen diæt med lavt kulhydratindhold. Kostplanerne og Ketocompleat-supplementet vil blive leveret gratis til alle forsøgsdeltagere af MVMedical Solutions, som ikke spiller nogen rolle i udformningen af ​​forsøg og patienttilmelding på de forskellige deltagende websteder eller i behandlingen af ​​forsøgsrelaterede data.

Patienternes overholdelse af den foreskrevne præoperative diæt vil blive bekræftet gennem følgende videnskabeligt validerede tests: 3-dages estimerede fødevarer og registreringer og 72-timers tilbagekaldelser [8], mens tilstedeværelsen af ​​ketonstoffer i urinen (Ketur-Test, Roche Diagnostic, Milano, Italien) i forbindelse med vægttab vil blive brugt som patientens compliance-indeks. Ketur-testen vil blive udført ambulant under det ugentlige kostkontrol.

Polysomnografi

Polysomnografi er en søvnundersøgelse, der indsamler en række parametre og tilstande, såsom iltmætning, hjertefrekvens, tilstedeværelse (eller fravær i tilfælde af apnø) af luftstrøm gennem mund og næse, tilstedeværelse (eller fravær) af thorax- og abdominale bevægelser, position holdt af forsøgspersonen under søvn og snorken under søvn. Ved at analysere disse data vil det være muligt at definere: antal episoder med hæmoglobin-desaturation under søvn (desatureringsindeks pr. time - ODIindex), tilstedeværelse eller fravær af apnø under søvn, skelnen mellem sand apnø (fravær af luftstrøm) og hypopnøer (luftstrøm til stede, selvom væsentligt reduceret), bestemmelse af "obstruktiv" "central" eller "blandet" apnø/hypopnø, timefrekvens af apnø/hypopnø (apnø/hypopnøhændelser pr. time eller AHI-indeks), som gør det muligt at definere graden af sværhedsgraden af ​​lidelsen (sygdomsstadiet), AHI i liggende og ikke-liggende stilling (ofte dokumenterer dette datum en større apnøfrekvens i liggende stilling sammenlignet med data vedrørende patienten i lateral decubitus) og snorketid under søvn. For at evaluere den kliniske fordel, som kombinationen af ​​de to præoperative strategier (CPAP og ketogen diætterapi) tilbyder sammenlignet med CPAP præoperativ behandling alene, for reduktion af den kirurgiske risiko hos sygeligt overvægtige OSAS BS-kandidater, vil patienter i begge grupper gennemgå polysomnografi før forsøget og efter 4 ugers CPAP alene eller kombineret CPAP + KMED behandling. Toleranceintervallet for PSG-udførelse ved afslutningen af ​​behandlingen er 7 dage; ellers vil patienter blive betragtet som frafaldne.

CPAP-type respiratorrecept Brug af CPAP er guldstandarden til behandling af søvnapnøsyndrom. CPAP-apparatet består af en lille ventilator, der er forbundet til patienten gennem en slange og en ansigtsmaske (nasal eller oronasal). Denne enhed giver en kontinuerlig luftstrøm, der holder luftvejene åbne, hvilket forhindrer sammenbrud (lukning) af de kritiske punkter, der er ansvarlige for respiratorisk obstruktion under søvn, og dermed undgår eller begrænser søvnapnø. Patienter med svær OSAS, som er BS-kandidater, vil kun blive behandlet med CPAP om natten (Gruppe 1), eller CPAP om natten + KMED dagligt (Gruppe 2), i 4 uger.

Præoperative undersøgelser og efter 4 ugers CPAP eller CPAP + KMED behandling

I de BS-centre, der deltager i forsøget, vil begge forsøgsgrupper gennemgå følgende evaluering:

• Komplet blodtælling med WBC differential, triglycerider, total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, triglycerider, GOT, GPT, ΥGT, nitrogen, kreatinin, urinstof, jern, ferritin, ketonstoffer, baseline glucose, baseline insulin og CRP
• Kropsvægt, højde og BMI beregning
• Talje- og hofteomkreds
• Røntgen af ​​thorax
• Blodgasanalyse
• Spirometri
• Polysomnografi

Laboratorie/instrumentelle kliniske analyser, polysomnografi og CPAP vil blive udført på de steder, der deltager i projektet; indhentede data vil blive vurderet af en pneumolog, mens den statistiske analyse vil blive overdraget til en biostatistiker.

Inklusionskriterier: patienter af begge køn med BMI ≥35 med svær OSAS; alder mellem 18-65 år; ikke-rygere eller som har holdt op med at ryge i mindst 3 måneder.

Eksklusionskriterier: nyre- og/eller leversygdomme, der ville gøre en KMED-diæt uegnet (kreatininniveauer >1,8 mg/dL eller leverenzymniveauer (glutamin pyrodruesyretransaminase [GPT] eller glutamin-oxaloeddikesyretransaminase [GOT]) mindre end tre gange over den øvre normal tærskel, og psykologiske problemer, der ville gøre CPAP-behandling problematisk. Patienter med fedme >60 BMI.

Primært endepunkt: evaluer effekten af ​​kombineret (CPAP + KMED) behandling versus CPAP på AHI efter 4 uger. Sekundære slutpunkter: Evaluer CRP-niveauer, arterielt tryk og lipidpanel (total kolesterol, HDL, LDL og triglycerider) i de to undersøgelsesgrupper.