Ketogen diett og CPAP tidligere bariatrisk kirurgi

En nylig klinisk studie publisert i 2014 på New England Journal of Medicine fant at selv en innledende beskjeden kroppsvektreduksjon ofte kan gunstig endre apnéhendelser og alvorlighetsgrad i løpet av natten, med sistnevnte som kan reduseres med omtrent 30 % (AHI) for en vektreduksjon på 10 % sammenlignet med den opprinnelige vekten [1]. Men med tanke på de gjennomsnittlige AHI-dataene rapportert av forfatterne, som ikke inkluderer informasjon etter behandling, er statistiske elementer til vår disposisjon utilstrekkelige for å vurdere "effektstørrelsen". Derfor vil det være behov for et utvalg på 65 pasienter per gruppe for evaluering av det primære endepunktet (statistisk signifikans på 5 % [two-tailed], 80 % effekt, "effektstørrelse" 0,25, beregnet ved bruk av G* Power-programvaren, Düsseldorf , Tyskland). Totalt 66 pasienter vil bli registrert (22 pasienter per deltakende sted) med utgangspunkt i antakelsen om et frafall på 10 %. De fleste frafall kan skyldes CPAP-bruk og spesielt ubehag som pasienten opplever med tube og ansiktsmaske, vanskelig aksept på grunn av psykologiske årsaker (skam eller negative forventninger når det gjelder partnerens dømmekraft), eller subjektiv følelse av klaustrofobisk kvelning eller angst. Det forventede frafallet for KMED med Ketocompleat-protokollen er 15 %. Faktisk, i studien Schiavo et al [8] viste de fleste pasientene (86 %) høy aksept av Ketocompleat ketogene protokoll foreskrevet i løpet av de fire ukene med preoperativ behandling, og den eneste bivirkningen som ble rapportert var mild hodepine med tilhørende beskjeden halitose, spesielt under de første behandlingsdagene, noe som imidlertid ikke hindret pasientene i å fortsette med protokollen.

Eksperimentdesign og pasientrandomisering

Spontan, prospektiv, komparativ og multisenter studie inkludert 66 pasienter med alvorlig OSAS (polysomnogram med AHI≥30) egnet for gastrisk bypass-kirurgi, og randomisert i 2 grupper:

GRUPPE 1: 33 sykelig overvektige pasienter med alvorlig OSAS og egnet for gastrisk bypass-operasjon, som gjennomgikk 4 ukers CPAC-behandling (disse pasientene vil ikke være pålagt å endre matvaner) i henhold til standarden; GRUPPE 2: 33 sykelig overvektige pasienter med alvorlige OSAS- og BS-kandidater som gjennomgikk CPAC + KMED-behandling i 4 uker.

Randomisering vil bli utført via permutert-blokk design (PBD), med stratifisering av pasienter basert på alder, kjønn og innrulleringssted Preoperativ ketogen mikronæringsberiket diett: Den ketogene dietten har blitt brukt i mange år i kliniske omgivelser [9]. Gitt dens sikkerhet og effektivitet i å bestemme vekttap, assosiert med optimal overholdelse og pasientcompliance, har den ketogene dietten nylig blitt brukt av flere fedmekirurgiske sentre i preoperativ behandling av overvektige pasienter som er kandidater for BS [8, 10-11]. Den validerte Ketocompleat-protokollen [8] vil tjene som den foretrukne KMED. Spesielt vil protokollen gi en diett med ketogene egenskaper som pasientene må følge til frokost, mellommåltid, lunsj og mellommåltid, og erstatning av kveldsmåltidet med Ketocompleat ketogentilskudd. Figur 1 viser en daglig diettprøve.

Kort sagt, for å sikre at alle pasienter følger samme diett, vil etterforskeren bruke programvaren (https://www.eatthismuch.com) å utvikle to ketogene diettplaner (plan 1, dag 1-14; plan 2, dag 15-28), som inneholder spesifikke mengder mat som skal konsumeres. Hver ketogen plan vil omfatte: 1150 til 1250 kcal/dag, hvorav 4 % karbohydrater, 71 % fett og 25 % proteiner. Sammensetningen av tillegget som skal brukes for forsøket (Ketocompleat, MVMedical Solutions, Serravalle, Republikken San Marino) er vist i tabell 1. Ketocompleat er et tillegg som inngår i Helsedepartementets kosttilskuddsregister (kode 94721); gitt dens karbohydratfrie formulering, kan den lett assosieres til en ketogen diett med lavt karbohydratinnhold. Diettplanene og Ketocompleat-tilskuddet vil bli gitt gratis til alle prøvedeltakere av MVMedical Solutions, som ikke vil ha noen rolle i utformingen av prøve- og pasientregistrering på de forskjellige deltakende nettstedene, eller i behandlingen av prøverelaterte data.

Pasientens overholdelse av den foreskrevne preoperative dietten vil bli bekreftet gjennom følgende vitenskapelig validerte tester: 3-dagers estimert mat og registreringer og 72-timers tilbakekallinger [8], mens tilstedeværelsen av ketonlegemer i urinen (Ketur-Test, Roche Diagnostic, Milan, Italia) assosiert med vekttap vil bli brukt som pasientens etterlevelsesindeks. Ketur-testen vil bli utført i poliklinisk modus under den ukentlige diettkontrollen.

Polysomnografi

Polysomnografi er en søvnstudie som samler inn en rekke parametere og tilstander, som oksygenmetning, hjertefrekvens, tilstedeværelse (eller fravær ved apné) av luftstrøm gjennom munn og nese, tilstedeværelse (eller fravær) av thorax- og magebevegelser, posisjon holdt av motivet under søvn, og snorking under søvn. Ved å analysere disse dataene vil det være mulig å definere: antall episoder med hemoglobindesaturasjon under søvn (desaturasjonsindeks per time - ODIindex), tilstedeværelse eller fravær av apné under søvn, skille mellom sann apné (fravær av luftstrøm) og hypopné (luftstrøm tilstede, men vesentlig redusert), bestemmelse av "obstruktiv" "sentral" eller "blandet" apné/hypopné, timefrekvens av apné/hypopné (apné/hypopné-hendelser per time eller AHI-indeks), som gjør det mulig å definere graden av alvorlighetsgraden av lidelsen (sykdomsstadiet), AHI i liggende og ikke-liggende stilling (ofte dokumenterer dette datumet større apnéfrekvens i ryggleie sammenlignet med data relatert til pasienten i lateral decubitus), og snorketid under søvn. For å evaluere den kliniske fordelen som tilbys av kombinasjonen av de to preoperative strategiene (CPAP og ketogen diettterapi) sammenlignet med CPAP preoperativ behandling alene, for reduksjon av kirurgisk risiko hos sykelig overvektige OSAS BS-kandidater, vil pasienter i begge grupper gjennomgå polysomnografi før forsøket og etter 4 uker med CPAP alene eller kombinert CPAP + KMED-behandling. Toleranseintervallet for PSG-utførelse ved slutten av behandlingen er 7 dager; ellers vil pasienter bli ansett som frafall.

Reseptbelagt CPAP-type CPAP-bruk er gullstandarden for behandling av søvnapnésyndrom. CPAP-enheten består av en liten vifte koblet til pasienten gjennom en slange og en ansiktsmaske (nasal eller oronasal). Denne enheten gir kontinuerlig luftstrøm som holder luftveiene åpne, og forhindrer kollaps (lukking) av de kritiske punktene som er ansvarlige for åndedrettsobstruksjon under søvn, og dermed unngår eller begrenser søvnapné. Pasienter med alvorlig OSAS som er BS-kandidater vil bli behandlet med CPAP kun om natten (Gruppe 1), eller CPAP om natten + KMED daglig (Gruppe 2), i 4 uker.

Preoperative undersøkelser og etter 4 uker med CPAP eller CPAP + KMED behandling

I BS-sentrene som deltar i forsøket, vil begge eksperimentelle gruppene gjennomgå følgende evaluering:

• Fullstendig blodtelling med WBC-differensial, triglyserider, totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider, GOT, GPT, ΥGT, nitrogen, kreatinin, urea, jern, ferritin, ketonlegemer, baseline glukose, baseline insulin og CRP
• Kroppsvekt, høyde og BMI beregning
• Midje- og hofteomkrets
• Røntgen av brystet
• Blodgassanalyse
• Spirometri
• Polysomnografi

Laboratorie/instrumentelle kliniske analyser, polysomnografi og CPAP vil bli utført på stedene som deltar i prosjektet; innhentede data vil bli evaluert av en pneumolog, mens den statistiske analysen vil bli overlatt til en biostatistiker.

Inklusjonskriterier: pasienter av begge kjønn med BMI ≥35 med alvorlig OSAS; alder mellom 18-65 år; ikke-røykere eller som har sluttet å røyke i minst 3 måneder.

Eksklusjonskriterier: nyre- og/eller levertilstander som ville gjøre en KMED-diett uegnet (kreatininnivåer >1,8 mg/dL eller leverenzymnivåer (glutamisk pyrodruesyretransaminase [GPT] eller glutaminoksaloeddiksyretransaminase [GOT]) mindre enn tre ganger over den øvre normal terskel, og psykiske problemer som ville gjøre CPAP-behandling problematisk. Pasienter med fedme >60 BMI.

Primært endepunkt: evaluer effekten av kombinert (CPAP + KMED) behandling vs CPAP på AHI etter 4 uker. Sekundære endepunkter: evaluer CRP-nivåer, arterielt trykk og lipidpanel (totalkolesterol, HDL, LDL og triglyserider) i de to studiegruppene.