Endoskopisk ultralyd- Vejledt Hartmann-vendingsprocedure (EndoHARP)

Tyktarmsresektion udføres af både elektive og akutte årsager. Valget af operationsteknik bestemmes ikke kun af det onkologiske behandlingsresultat, men også af patientens livskvalitet efter operationen. Intestinal anastomose er forbundet med risikoen for lækage, som er en af ​​de mest alvorlige komplikationer ved kolorektal kirurgi. Ved denne komplikation er de mest almindelige behandlinger relaparotomi/relaparoskopi og frakobling af anastomosen med stomidannelse. Patientens tilstand er oftest kritisk, og dødeligheden forbundet med denne komplikation varierer fra 1,3 til 27 % afhængig af patientens alder. Derudover er dehiscens af tarmanastomosen under onkologisk kirurgi en uafhængig faktor, der øger risikoen for lokalt tilbagefald og forkorter sygdomsrelateret overlevelse. Derimod er det mere sikkert for patienten at undgå primær anastomose og udføre Hartmanns operation (resektion med dannelse af en endekolostomi), da der ikke er risiko for anastomotisk lækage. Denne procedure er dog ikke ideel. Patienten gennemgår en slutkolostomi, som ofte er svær for patienten at acceptere, især i den indledende periode. Genoprettelse af gastrointestinal kontinuitet er mulig et par måneder efter primær operation. I tyktarmskræft kan det kun behandles efter afslutningen af ​​adjuverende kemoterapi, hvilket væsentligt forlænger denne proces. Stomilukning er aldrig blevet forsøgt hos mange patienter på grund af de risici, der er forbundet med en anden større operation. Derfor er det ikke overraskende, at der er en tendens til at udføre primær anastomose. I erfarne centre er risikoen for anastomotisk dehiscens på et acceptabelt niveau på mindre end 5 % for elektive operationer. I modsætning hertil er procentdelen højere for akutte operationer, der tegner sig for op til 20 % af akutte indikationer, især i centre, der ikke har erfaring med kolorektal kirurgi. Gastrointestinal obstruktion, som oftest er forbundet med kolorektale tumorer, fører til udvidelse af det proksimale segment af tyktarmen (over tumoren) med vægfortykkelse. Uforhold i diameter, ødemer, fortykkelse af tarmvæggen og alvorlige tilstande med medfølgende underernæring øgede signifikant risikoen for anastomotisk lækage hos denne patientgruppe. På grund af fremskridt inden for farmakologisk behandling og interventionel radiologi (perkutan abscessdrænage) er kirurgisk behandling, der involverer segmental tarmresektion, forbeholdt patienter med diffus peritonitis. Hos denne patientgruppe er resektion med primær anastomose forbundet med en meget høj risiko for anastomotisk svigt, og Hartmanns resektion er fortsat den sikreste mulighed.

Tidligere metoder til at genoprette gastrointestinal kontinuitet efter Hartmanns procedure krævede omfattende operationer. Den første fase af operationen involverer dissektion af adhæsioner efter den foregående resektion. Det er normalt den mest teknisk vanskelige fase af proceduren på grund af den primære operations akutte karakter (obstruktion/peritonitis). Når tarmadhæsionerne er fjernet, dissekeres colostomien fra væggen, og de nedadgående og sigmoide colon mobiliseres. Dette er oftest forbundet med behovet for at frigive miltbøjning. Det næste trin er at identificere og mobilisere endetarmsstumpen. Dette er nødvendigt for en sikker intestinal anastomose, som oftest udføres ved hjælp af en cirkulær hæftemaskine. Hvis en lang endetarmsstump forbliver efter den primære operation, er indsættelse af hæftemaskinen i dens terminale segment nogle gange vanskelig og involverer dissektion og skæring af bækkenets peritoneum. Gendannelse af gastrointestinal kontinuitet efter Hartmanns operation er teknisk vanskelig og indebærer en høj risiko for intra- og perioperative komplikationer, hvor de mest almindelige er små-/stortarmsskade under adhæsionsdissektion, intraoperativ blødning, ureter-/blæreskade og miltskade (oftest, miltbøjningen skal frigives). Ingen teknisk mulighed for rekonstruktion er almindelig (forskydning af endetarmsstumpen dybt inde i bækkenet og afkortning af mesenteriet i venstre halvdel af tyktarmen). Risikoen for komplikationer i forbindelse med genoprettelse af gastrointestinal kontinuitet efter Hartmanns operation er 30-60 %; således giver et betydeligt antal patienter ikke samtykke til denne procedure.

EndoHARP-proceduren, der foreslås i denne artikel, muliggør lettere genopretning af gastrointestinal kontinuitet på grund af kombinationen af ​​klassiske kolorektale kirurgiske teknikker med endosonografiteknikker. De tekniske detaljer om proceduren er beskrevet senere i denne artikel. For at sikre gennemførligheden af ​​endoHARP-proceduren er det nødvendigt at ændre den primære resektionsprocedure en smule ved hjælp af Hartmanns metode. Efter resektionsstadiet, som ikke adskiller sig fra den oprindelige operation, bør de resterende dele af sigmoideum og nedadgående colon mobiliseres på promontoriumniveau. Dette muliggør fiksering af den lukkede rektale stump. Side-til-ende anastomose af tarmen til rektalstumpen blev udført ved hjælp af fire 3-0 absorberbare suturer. Enden af ​​sigmoid colon føres typisk ud i venstre midterste mave. Imidlertid er denne procedure muligvis ikke mulig for alle patienter. Det er ikke muligt at bruge denne modifikation i de fleste tilfælde, der involverer et kort segment af den resterende venstre halvdel af tyktarmen, dem med inflammatorisk infiltration i mesenteriet eller dem, der kræver anterior rektal resektion (lav-sigmoide tumorer). Denne modifikation er imidlertid teknisk mulig i et betydeligt antal patienter, der gennemgår Hartmanns procedure.

Trinene i den modificerede Hartmanns sigmoid resektionsprocedure er opsummeret nedenfor.

1. Resektion af sigmoid colon udført som i den oprindelige metode
2. Mobilisering af den resterende del af sigmoideum og descendens colon
3. Mulig mobilisering af miltbøjningen
4. Fiksering af den nedadgående og sigmoidea colon til rektalstumpen med fire 3-0 serøse suturer

Endoskopisk ultralyd (EUS)-guidet genopretning af gastrointestinal kontinuitet Der bør gå mindst 12 uger (fra 3 til 6 måneder) mellem dannelsen af ​​kolostomien og dens lukning (dvs. genoprettelse af gastrointestinal kontinuitet). Den klassiske metode til genoprettelse af gastrointestinal kontinuitet involverer åbning af bughulen, dissektion af tarmstumpen og stomien og dens lukning, enteroenterisk anastomose med manuelle eller mekaniske suturer og lukning af bughulen. Men under genoprettelse af gastrointestinal kontinuitet efter åbning af bughulen, finder kirurgen normalt adskillige sammenvoksninger fra den tidligere operation, hvilket teknisk hæmmer proceduren og kræver omhyggelig dissektion for at undgå iatrogen tarmperforation. I nogle tilfælde forhindrer anatomiske forhold, der opstår efter åbning af bughulen, operation. Patienten er så bestemt til at have en permanent stomi, fordi genoprettelse af gastrointestinal kontinuitet er teknisk umulig. Derudover er kirurgiske procedurer for at genoprette gastrointestinal kontinuitet forbundet med risikoen for enteroenterisk anastomotisk lækage.

Den seneste udvikling inden for interventionel endoskopi af mave-tarmkanalen og den terapeutiske anvendelse af EUS har gjort det muligt for endoskopiske gastrointestinale anastomoser ved hjælp af transmurale selvekspanderbare proteser at genoprette gastrointestinal kontinuitet hos patienter med høj gastrointestinal obstruktion. Under EUS-guidet gastroenterostomi anastomeres mavelumen til tyndtarmslumen (gastrointestinal anastomose). Endoskopisk anastomose af maven til tyndtarmen hos patienter med høj gastrointestinal obstruktion udføres ved at indsætte en selvekspanderbar metal transmural endoprotese (20 mm i diameter og 10 mm i længden) ved hjælp af elektrokauteri under endoskopisk, fluoroskopisk og endosonografisk vejledning. En lignende tilgang vil blive brugt i vores EndoHARP-teknik til at genoprette gastrointestinal kontinuitet efter Hartmanns procedure. For EndoHARP vil en fast sløjfe af tyktarmen blive identificeret ved endosonografi, efter at et ekkoendoskop er indsat i rektalstumpen under endoskopisk vejledning. Derudover vil et kontrastmiddel administreret gennem kolostomi fylde tarmslyngen, som vil være synlig på både EUS og fluoroskopi, hvilket forbedrer synligheden under endoskopisk kirurgi. Ved hjælp af sættet til indsættelse af selvekspanderbar transmural endoprotese af metal (20 mm i diameter og 10 mm i længden) med elektrokauteri (som ved endoskopisk gastroenterostomi), vil der blive udført EUS-styret anastomose af rektalstumpen til tyktarmens løkke, tillader naturlig passage af tarmindhold gennem den endoskopiske anastomose, genopretter gastrointestinal kontinuitet. Formålet med at efterlade den selvekspanderbare transmurale endoprotese i anastomosen er ikke kun at opretholde åbenheden af ​​intestinal anastomosen på mindst 20 mm i diameter, men også at mindske risikoen for endoskopisk intestinal anastomotisk lækage ved fuldstændigt at dække protesen med en polymerlag.

Efter endoskopisk operation skal patienterne gennemgå en mave-tarmpassageundersøgelse med kontrastmiddel i fire uger. Hvis åbenheden af ​​den endoskopiske enterorektale anastomose bekræftes radiologisk, vil patienten være berettiget til kolostomilukning i en traditionel kirurgisk procedure (dvs. at skære og lukke kolostomien med en lineær hæftemaskine, returnere den til bughulen uden behov for tarmdissektion , fjernelse af peritoneale adhæsioner, og vigtigst af alt, for intestinal anastomose). Således undgås risikoen for intestinal anastomotisk lækage og iatrogen tarmperforation under dissektion, hvilket øger sikkerheden ved proceduren. Derefter vil hudområdet efter kolostomi blive lukket i lag. Metalendoprotesen vil samtidig blive fjernet fra den enterorektale anastomose under den kirurgiske lukning af kolostomien. På dette tidspunkt er den interventionelle behandling afsluttet, og gastrointestinal kontinuitet er permanent genoprettet.

Patienten vil blive fulgt op periodisk i Kirurgisk Klinik hver 3. måned i de første 12 måneder efter operationen og hver 6. måned i de næste 4 år. Opfølgende endoskopiske undersøgelser af den nedre mave-tarmkanal med evaluering af enterorektal anastomose vil blive planlagt hver 3.-6.-12. måned og derefter hvert 3. år i de næste 9 år.

Det nødvendige antal deltagere for at demonstrere en effekt er 100.

Stadierne af EUS-guidet genopretning af gastrointestinal kontinuitet er opsummeret nedenfor.

DEN FØRSTE STAP af endoskopisk genopretning af gastrointestinal kontinuitet

1. Administration af et kontrastmiddel gennem stomien til tarmslyngen
2. Indsættelse af ekkoendoskopet i rektal/tyktarmsstumpen og identifikation af fikserede og kontrastfyldte store/små tarmslynger på EUS

3. Udførelse af EUS-guidet enterorektal/enteroenterisk anastomose ved hjælp af et sæt til indsættelse af en selvekspanderbar metal transmural endoprotese med elektrokauteri

   1. udførelse af en transmural/transrektal punktering ved hjælp af elektrokauteri
   2. udvidelse af den transmurale endoprotese gennem punkturstedet
   3. kontrastadministration gennem anastomose for at bekræfte tætheden af ​​enterorektal/enteroenterisk anastomose
   4. Forlæng den transmurale endoproteselumen med en højtryksballon op til 20 mm i diameter.

DET ANDET STAP (efter fire uger) af endoskopisk genopretning af gastrointestinal kontinuitet

Et kirurgisk hold

1. Cirkulært snit omkring stomien
2. Lukning af kolostomi med en lineær hæftemaskine
3. Retur af den lukkede tarmslyng ind i bughulen
4. Hud lukning

Samtidig - andet kirurgisk team (endoskopisk)

1. Indsættelse af endoskopet i endetarmen
2. Anfald af den transmurale endoprotese med endoskopisk pincet
3. Fjernelse af endoprotesen
4. Endoskopisk og fluoroskopisk opfølgning af endoskopisk intestinal anastomose