Процедура реверса по Гартману под эндоскопическим ультразвуковым контролем (EndoHARP)

Резекцию толстой кишки выполняют как по плановым, так и по острым причинам. Выбор хирургической техники определяется не только результатом онкологического лечения, но и качеством жизни пациента после операции. Наложение кишечного анастомоза связано с риском несостоятельности, что является одним из наиболее серьезных осложнений колоректальной хирургии. При возникновении этого осложнения наиболее распространенными методами лечения являются релапаротомия/релапароскопия и разъединение анастомоза с образованием стомы. Состояние больного чаще всего критическое, а летальность, связанная с этим осложнением, колеблется от 1,3 до 27% в зависимости от возраста больного. Кроме того, несостоятельность кишечного анастомоза во время онкологических операций является независимым фактором, повышающим риск местного рецидива и сокращающим выживаемость, связанную с заболеванием. Напротив, отказ от первичного анастомоза и выполнение операции Гартмана (резекция с формированием концевой колостомы) безопаснее для пациента, поскольку отсутствует риск несостоятельности анастомоза. Однако эта процедура не идеальна. Больному накладывают концевую колостому, которую пациенту зачастую трудно принять, особенно в начальный период. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта возможно через несколько месяцев после первичной операции. При колоректальном раке его можно лечить только после завершения адъювантной химиотерапии, что значительно удлиняет этот процесс. У многих пациентов попытки закрытия стомы никогда не предпринимались из-за рисков, связанных с другой серьезной операцией. Поэтому неудивительно, что существует тенденция к выполнению первичного анастомоза. В опытных центрах риск расхождения анастомоза находится на приемлемом уровне менее 5% для плановых операций. Напротив, этот процент выше для острых операций, на которые приходится до 20% неотложных показаний, особенно в центрах, не имеющих опыта колоректальной хирургии. Желудочно-кишечная непроходимость, чаще всего связанная с колоректальными опухолями, приводит к расширению проксимального отдела толстой кишки (над опухолью) с утолщением стенки. Диспропорция в диаметре, отек, утолщение стенки кишки, тяжелые состояния с сопутствующей недостаточностью питания существенно повышали риск несостоятельности анастомоза у этой группы больных. В настоящее время, благодаря достижениям фармакологического лечения и интервенционной радиологии (чрескожное дренирование абсцесса), хирургическое лечение, включающее сегментарную резекцию кишечника, применяется только у пациентов с разлитым перитонитом. У этой группы больных резекция с первичным анастомозом связана с очень высоким риском несостоятельности анастомоза, и резекция Гартмана остается наиболее безопасным вариантом.

Предыдущие методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после процедуры Хартмана требовали обширного хирургического вмешательства. Первый этап операции предполагает рассечение спаек после предыдущей резекции. Обычно это наиболее технически сложный этап процедуры из-за экстренного характера первичной операции (обструкция/перитонит). После удаления спаек кишечника колостому отделяют от стенки и мобилизуют нисходящую и сигмовидную кишку. Чаще всего это связано с необходимостью освобождения селезеночного изгиба. Следующим шагом является выявление и мобилизация культи прямой кишки. Это необходимо для надежного кишечного анастомоза, который чаще всего выполняют с помощью циркулярного степлера. Если после первичной операции остается длинная культя прямой кишки, введение степлера в ее терминальный сегмент иногда затруднено и требует рассечения и рассечения тазовой брюшины. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после операции Гартмана технически сложно и сопряжено с высоким риском интра- и периоперационных осложнений, наиболее частыми из которых являются повреждение тонкой/толстой кишки во время рассечения спаек, интраоперационное кровотечение, повреждение мочеточника/мочевого пузыря и селезенки (чаще всего селезеночный изгиб необходимо освободить). Техническая возможность реконструкции отсутствует (смещение культи прямой кишки вглубь таза и укорочение брыжейки левой половины ободочной кишки). Риск осложнений, связанных с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта после операции Гартмана, составляет 30-60%; таким образом, значительное количество пациентов не соглашаются на эту процедуру.

Предлагаемая в этой статье процедура эндоHARP позволяет легче восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта благодаря сочетанию классических методов колоректальной хирургии с методами эндосонографии. Технические подробности процедуры описаны далее в этой статье. Чтобы гарантировать осуществимость процедуры эндоHARP, необходимо несколько модифицировать процедуру первичной резекции по методу Гартмана. После этапа резекции, не отличающегося от исходной операции, необходимо мобилизовать оставшиеся отделы сигмовидной и нисходящей ободочной кишки на уровне мыса. Это позволяет фиксировать закрытую культю прямой кишки. Наложен анастомоз кишки с культей прямой кишки «бок в конец» четырьмя рассасывающимися швами 3-0. Конец сигмовидной кишки обычно выводят в левую среднюю часть живота. Однако эта процедура может быть доступна не всем пациентам. Эту модификацию невозможно использовать в большинстве случаев, затрагивающих короткий сегмент оставшейся левой половины ободочной кишки, при наличии воспалительной инфильтрации в пределах брыжейки или при необходимости передней резекции прямой кишки (опухоли нижней сигмовидной кишки). Однако эта модификация технически осуществима у значительного числа пациентов, перенесших процедуру Гартмана.

Этапы модифицированной процедуры резекции сигмовидной кишки по Хартманну кратко изложены ниже.

1. Резекцию сигмовидной кишки выполняют по оригинальной методике.
2. Мобилизация оставшейся части сигмовидной и нисходящей ободочной кишки.
3. Возможна мобилизация селезеночного изгиба.
4. Фиксация нисходящей и сигмовидной кишки к культе прямой кишки четырьмя серозными швами 3-0.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) Между формированием колостомы и ее закрытием (т. е. восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта) должно пройти не менее 12 недель (от 3 до 6 месяцев). Классический метод восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта включает вскрытие брюшной полости, рассечение культи кишки и стомы и ее ушивание, наложение кишечно-энтероанастомоза ручными или механическими швами и ушивание брюшной полости. Однако при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта после вскрытия брюшной полости хирург обычно обнаруживает многочисленные спайки от предыдущей операции, что технически затрудняет процедуру и требует тщательной диссекции во избежание ятрогенной перфорации кишки. В ряде случаев анатомические условия, возникшие после вскрытия брюшной полости, не позволяют провести операцию. В этом случае пациенту суждено установить постоянную стому, поскольку восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта технически невозможно. Кроме того, хирургические процедуры по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта связаны с риском несостоятельности энтероэнтерального анастомоза.

Недавние разработки в области интервенционной эндоскопии желудочно-кишечного тракта и терапевтическое использование ЭУЗИ позволили наложить эндоскопические желудочно-кишечные анастомозы с использованием трансмуральных саморасширяющихся протезов для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у пациентов с высокой желудочно-кишечной непроходимостью. Во время гастроэнтеростомии под контролем ЭУЗИ просвет желудка анастомозируют с просветом тонкой кишки (желудочно-кишечный анастомоз). Эндоскопический анастомоз желудка с тонкой кишкой у больных с высокой желудочно-кишечной непроходимостью выполняют путем установки саморасширяющегося металлического трансмурального эндопротеза (диаметром 20 мм и длиной 10 мм) электрокоагуляцией под эндоскопическим, рентгеноскопическим и эндосонографическим контролем. Подобный подход будет использоваться в нашей методике EndoHARP для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после процедуры Гартмана. При использовании EndoHARP фиксированная петля толстой кишки будет идентифицирована при эндосонографии после введения эхоэндоскопа в культю прямой кишки под эндоскопическим контролем. Кроме того, контрастное вещество, введенное через колостому, заполнит кишечную петлю, которая будет видна как при эндоУЗИ, так и при рентгеноскопии, улучшая видимость во время эндоскопической операции. Затем с помощью набора для установки саморасширяющегося металлического трансмурального эндопротеза (диаметром 20 мм и длиной 10 мм) с помощью электрокаутера (как при эндоскопической гастроэнтеростомии) под контролем ЭУЗИ выполняют анастомоз культи прямой кишки с петлей толстой кишки, обеспечивая естественный проход кишечного содержимого через эндоскопический анастомоз, восстанавливая непрерывность желудочно-кишечного тракта. Целью оставления саморасширяющегося трансмурального эндопротеза в анастомозе является не только сохранение проходимости кишечного анастомоза диаметром не менее 20 мм, но и снижение риска эндоскопической несостоятельности кишечного анастомоза за счет полного покрытия протеза полимерный слой.

После эндоскопической операции пациенты будут проходить обследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом в течение четырех недель. Если проходимость эндоскопического энтероректального анастомоза подтверждена рентгенологически, пациенту будет разрешено закрытие колостомы традиционным хирургическим способом (т. е. разрезание и закрытие колостомы линейным степлером, возвращение ее в брюшную полость без необходимости рассечения кишечника). , удаление спаек брюшины и, самое главное, наложение кишечного анастомоза). Таким образом, можно избежать рисков несостоятельности кишечного анастомоза и ятрогенной перфорации кишечника во время диссекции, тем самым повышая безопасность процедуры. Затем участок кожи после колостомы послойно зашивают. Металлический эндопротез удаляют из энтероректального анастомоза одновременно с хирургическим закрытием колостомы. На этом этапе интервенционное лечение завершено, и непрерывность желудочно-кишечного тракта окончательно восстанавливается.

Пациент будет периодически наблюдаться в хирургической клинике каждые 3 месяца в течение первых 12 месяцев после операции и каждые 6 месяцев в течение следующих 4 лет. Контрольные эндоскопические исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта с оценкой энтероректального анастомоза будут назначаться каждые 3-6-12 месяцев, а затем каждые 3 года в течение последующих 9 лет.

Количество участников, необходимое для демонстрации эффекта, — 100.

Ниже кратко изложены этапы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта под контролем ЭУЗИ.

ПЕРВЫЙ ЭТАП эндоскопического восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта

1. Введение контрастного вещества через стому в петлю кишечника.
2. Введение эхоэндоскопа в культю прямой/ободочной кишки и выявление фиксированных и заполненных контрастом петель толстой/тонкой кишки при ЭУЗИ.

3. Наложение энтероректального/энтероэнтероанастомоза под контролем ЭУЗИ с использованием набора для установки саморасширяющегося металлического трансмурального эндопротеза с электрокоагуляцией

   1. выполнение трансмуральной/трансректальной пункции с использованием электрокаутера
   2. расширение трансмурального эндопротеза через место прокола
   3. введение контраста через анастомоз для подтверждения герметичности энтероректального/энтероэнтероанастомоза
   4. Расширить просвет трансмурального эндопротеза баллоном высокого давления диаметром до 20 мм.

ВТОРОЙ ЭТАП (через четыре недели) эндоскопического восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Одна хирургическая бригада

1. Круговой разрез вокруг стомы
2. Закрытие колостомы линейным степлером
3. Возврат замкнутой петли кишечника в брюшную полость
4. Закрытие кожи

Одновременно - вторая хирургическая бригада (эндоскопическая).

1. Введение эндоскопа в прямую кишку
2. Захват трансмурального эндопротеза эндоскопическими щипцами
3. Удаление эндопротеза
4. Эндоскопическое и флюороскопическое наблюдение за эндоскопическим кишечным анастомозом