Procalcitonin-gesteuerter Antibiotikaeinsatz bei akuten Atemwegsinfektionen (PARTI) – Studie

Hintergrund: Akute Atemwegsinfektionen (ARTI) (d. h. Erkältung, Pharyngitis, Mandelentzündung, Rhinosinusitis, Tracheobronchitis, Mittelohrentzündung, akute Exazerbationen von Asthma (AEA) und chronischer Lungenerkrankung (AECOPD) sowie ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ) gehören zu den häufigsten Gründen für die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe in der Primärversorgung. Obwohl ARTI überwiegend viralen Ursprungs sind, sind sie die wichtigste Voraussetzung für die Verschreibung von Antibiotika (AB), hauptsächlich aufgrund der Schwierigkeit in der Primärversorgung, zwischen viraler und bakterieller Ätiologie zu unterscheiden. Unnötiger AB-Einsatz erhöht die Medikamentenausgaben, Nebenwirkungen und AB-Resistenz. Ein neuartiger Ansatz besteht darin, den AB-Einsatz durch Procalcitonin (ProCT) zu steuern, da die Serumspiegel bei bakteriellen Infektionen erhöht sind, bei Virusinfektionen und entzündlichen Erkrankungen jedoch niedriger bleiben.

Ziel: Vergleich einer auf evidenzbasierten Leitlinien basierenden Strategie mit der ProCT-gesteuerten AB-Therapie bei ARTIs im Hinblick auf Ergebnis (Tage mit Einschränkung) und AB-Einsatz.

Design: Randomisierte, kontrollierte Studie mit offener Intervention. Patienten, die sich mit ARTIs bei Hausärzten vorstellen und gemäß den Richtlinien mit AB behandelt werden sollen, werden eingeschlossen und 1:1 entweder der Standardbehandlung oder der von ProCT geleiteten Verschreibung von AB randomisiert.

Setting: Primärversorger im Nordwesten der Schweiz aus Kantonen mit oder ohne Arzneimittelselbstverzicht (Basel-Stadt und Baselland).

Patienten: 18 Jahre oder älter, mit ARTI von >1 und <28 Tagen Dauer und Bedarf an ABs, basierend auf der klinischen Beurteilung des Hausarztes. Ausgeschlossen sind Patienten ohne Einverständniserklärung, die nicht fließend Deutsch sprechen, in den letzten 28 Tagen eine AB-Vorbehandlung hatten oder eine schwere Immunsuppression hatten.

Endpunkte: Primär: Tage mit Einschränkungen durch ARTI. Sekundär: Rate der AB-Verschreibungen, Tage mit AB-Einsatz, Symptome von ARTI, Rückfallrate von ARTI innerhalb von 28 Tagen, Tage mit Nebenwirkungen von ABs und Abwesenheit von der Arbeit. Die Endpunkte werden zu Studienbeginn an den Tagen 1 bis 3 von den Ärzten bewertet. An den Tagen 14 und 28 werden bei allen Patienten aus beiden Gruppen strukturierte Telefoninterviews durchgeführt.

Intervention: Alle teilnehmenden Ärzte erhalten evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit ARTIs. Patienten mit ARTI, die nach klinischem Urteil des Arztes und mit Einverständniserklärung ABs benötigen, werden nach dem Zufallsprinzip der ProCT plus-Richtlinien („ProCT-Gruppe“) im Vergleich zu einer nur richtliniengesteuerten AB-Behandlung („Kontrollgruppe“) zugeteilt. Bei Patienten, die in die ProCT-Gruppe randomisiert werden, wird vom Einsatz von Antibiotika mehr oder weniger abgeraten (<0,1 oder <0,25 ug/L) bzw. empfohlen (>0,5 oder >0,25 ug/L). Eine Neubewertung bei Patienten mit ProCT (<0,1 oder <0,25 ug/L) nach 6 bis 24 Stunden ist obligatorisch. Alle Patienten werden am dritten Tag erneut untersucht und es wird empfohlen, AB in der ProCT-Gruppe wie oben beschrieben zu stoppen. Von allen Patienten entnommene Blutproben für ProCT werden per Kurier an das Zentrallabor geschickt und die Ergebnisse werden innerhalb von 2 Stunden gemeldet.

Variablen und Messung: Ärzte müssen nacheinander alle Patienten mit ARTI aufnehmen, bei denen sie eine AB-Behandlung in Betracht ziehen. Es werden Basisdaten zur Krankengeschichte und zu klinischen Aspekten, zu zusätzlichen diagnostischen Tests, zur Komorbidität und zur endgültigen verordneten Behandlung erhoben. Die Studie wird über einen Zeitraum von 12 Monaten im Jahr 2005 durchgeführt.

Erwartete Ergebnisse: Wir gehen von einer Nichtunterlegenheit aus, wenn das neue Verfahren im schlimmsten Fall zu einer durchschnittlichen Steigerung um einen Tag mit Einschränkungen im Vergleich zum Standardverfahren mit einem reduzierten gesamten AB-Einsatz führt.

Unsere Nullhypothese lautet: Das ProCT-gesteuerte Antibiotikamanagement bringt im Durchschnitt mehr als einen zusätzlichen Tag mit Einschränkungen als das Standardverfahren.

Alternativhypothese: Das ProCT-gesteuerte Antibiotikamanagement bringt im Durchschnitt höchstens einen Tag mit Einschränkungen mehr als das Standardverfahren

Analysen: Die Analyse erfolgt nach dem Intention-to-Treat-Prinzip. Stichprobengröße für eine Fehlerquote vom Typ I von 5 % und eine Fehlerquote vom Typ II von 10 % (d. h. 90 % Leistung) = 171. Unter Berücksichtigung eines Follow-up-Verlusts von 10 % beträgt die erforderliche Stichprobengröße 190 pro Behandlungsgruppe. Für die Rekrutierung der insgesamt 380 Patienten wollen wir 24 Hausärzte gewinnen.

Bedeutung: Aufgrund der hohen Prävalenz von ARTIs bietet diese Studie Potenzial für eine Verbesserung des Managements von ARTIs in der Primärversorgung, indem unnötige ABs bei Patienten mit ARTIs vermieden und AB-Resistenzen verhindert werden. Aus diesen Gründen hat es eine hohe Relevanz für das Schweizer Gesundheitssystem und für die öffentliche Gesundheit in der Schweiz.