Wirksamkeit einer hochdosierten intravenösen Immunglobulintherapie bei Hyperbilirubinämie aufgrund einer Rh-hämolytischen Erkrankung

Die hämolytische Anämie aufgrund einer Rh-Alloimmunisierung ist durch die Hämolyse von fötalen Rh(D)-Erythrozyten gekennzeichnet, die durch die Wirkung von mütterlichen anti-Rh(D)-Antikörpern im fötalen Kreislauf verursacht wird.

Die perinatale hämolytische Erkrankung durch Rh-Alloimmunisierung ist weltweit nahezu ausgestorben. Die Verabreichung von spezifischem humanem Immunglobulin verhindert den Sensibilisierungsprozess und reduziert, wenn es in die perinatale Versorgung schwangerer Frauen eingeführt wird, die Inzidenz von Fällen von Rh-Alloimmunisierungen.

Leider verfügt Brasilien nicht über wirksame Maßnahmen zur Verringerung der perinatalen hämolytischen Erkrankung und ihrer Folgen, weshalb die Inzidenz dieser Erkrankung weiterhin hoch ist.

Die konventionelle Behandlung umfasst Phototherapie und Austauschtransfusion. Die Vorteile der Austauschtransfusion bei der Rh-hämolytischen Erkrankung sind gut definiert, aber ihre Risiken bleiben hoch und die Sterblichkeitsraten im Zusammenhang mit dem Verfahren liegen bei etwa 2% und die Morbimortalität (Thrombozytopenie, Thrombose der Pfortader, nekrotisierende Enterokolitis, Stoffwechselstörungen und Infektionen). ) erreichen 12 %. Das Verfahren erfordert die Verfügbarkeit von kompatiblem Blut, ein Team mit entsprechender Schulung in diesem Verfahren und eine Infrastruktur für Neugeborenen-Intensivstationen, die darauf vorbereitet ist, die Aufnahme von Neugeborenen zu verhindern, deren Mütter keine Prophylaxe durchlaufen haben.

Die Verwendung von Immunglobulin in Verbindung mit einer Phototherapie kann die Notwendigkeit einer Austauschtransfusion verringern, wodurch sensibilisiertere Neugeborene eine Behandlung erhalten und somit neurologische Schäden im Zusammenhang mit der hämolytischen Erkrankung vermieden werden können.

Berücksichtigt man die hohe Erkrankungshäufigkeit, die Schwierigkeiten und Risiken einer Austauschtransfusion, die Schwierigkeiten bei der Gewinnung von Rh-negativem Blut, wird deutlich, dass es wichtig ist, in solchen Fällen Studien zum Nachweis der Wirksamkeit des Immunglobulins durchzuführen .

Allgemeines Ziel Bestimmung der Wirkung von IVIG bei der Verringerung der Inzidenz und Schwere von neonataler immunhämolytischer Gelbsucht aufgrund einer Rh-hämolytischen Erkrankung, die die Notwendigkeit einer Austauschtransfusion als primäres Ziel bei diesen Babys verringert.

Bestimmte Ziele

1. Um zu beurteilen, ob die Verabreichung von Immunglobulin bei Neugeborenen mit Hyperbilirubinämie verursacht durch Alloimmunisierung Rh(D) hämolytische Anämie:

   1. Reduziert die Notwendigkeit einer Phototherapie
   2. Reduziert die Dauer der Phototherapiebehandlung
   3. Reduziert die Notwendigkeit oder Anzahl von Austauschtransfusionen
   4. Reduziert die Zeit des Krankenhausaufenthalts
2. Bewertung des Risikos für diejenigen Patienten, die Immunglobulin erhalten haben, und der Nebenwirkungen während seiner Verabreichung.
3. Bewertung der Inzidenz einer späten Anämie und der Folgen einer Hyperbilirubinämie (Taubheit, Entwicklungsverzögerung, Cholestase und Kernikterus) während des ersten Lebensjahres.
4. Bewertung der Ig-G-Subklassen und des Vorhandenseins von Anti-HLA-Antikörpern väterlicher Blutzellen in den untersuchten Gruppen von Neugeborenen und ihrer Beziehung zur klinischen Reaktion auf Immunglobulin.

Methodik Dies wird ein randomisierter und doppelblinder klinischer Versuchsaufsatz sein. Die Mütter werden während der vorgeburtlichen Behandlung angesprochen, nachdem aufgrund der Rh-Alloimmunisierung als Trägerinnen einer hämolytischen Erkrankung diagnostiziert wurden. Die Forschungsergebnisse werden vorgestellt und die Mutter/Familie wird eingeladen, an der Studie teilzunehmen. Die Einverständniserklärung wird der Mutter/Familie vorgelegt und ihnen wird etwas Zeit zur Entscheidung eingeräumt. Bei Aufnahme in die Studie erhalten sie einen Fragebogen zu möglichen Sensibilisierungsgründen.

Nach Einholung der freien und informierten Zustimmung der Eltern werden die sensibilisierten Neugeborenen im Verhältnis 1:1 in 2 Gruppen randomisiert. Die Studiengruppe erhält menschliches Immunglobulin (Immunglobulin® - 50 mg/ml) mit einer Dosis von 500 mg/kg, entsprechend 10 ml/kg während der ersten 6 Lebensstunden, durch intravenöse Infusion für 2 Stunden; die Kontrollgruppe erhält das gleiche Volumen an Kochsalzlösung mit 0,09 %.

Alle in die Studie aufgenommenen Neugeborenen erhalten eine konventionelle Zusatzbehandlung, die die Indikation einer Austauschtransfusion und einer Phototherapie gemäß den von der American Academy of Pediatrics im Jahr 2004 empfohlenen spezifischen Kriterien umfasst. Die Kriterien gelten für beide Gruppen gleichermaßen. Die Studie wird individuell überwacht und kann unterbrochen werden, wenn eine wichtige Nebenwirkung wie eine anaphylaktische Reaktion auftritt oder wenn die Ergebnisse einer bestimmten Gruppe signifikant besser sind als die der anderen, bevor neue Probanden in die Forschung aufgenommen werden , je nach Größe der Probe oder falls das Medikament nicht die gewünschten positiven Wirkungen erzielt.

Ein zuvor ausgewählter unabhängiger Neonatologe wird die unerwünschten Nebenwirkungen überprüfen und die Ergebnisse der Studie teilweise überwachen. Die Meldung unerwünschter Wirkungen erfolgt fallweise; zu den Forschungsergebnissen sind zwei Zwischenauswertungen durchzuführen. Der Ausschuss für Ethik der Forschung wird über jede unerwartete oder unerwünschte Wirkung im Zusammenhang mit dem untersuchten Medikament oder über die Notwendigkeit, die Forschung zu unterbrechen, informiert.

Probengröße:

Die errechnete Stichprobengröße unter Berücksichtigung einer Reduktion um 30 % bei der Indikation Austauschtransfusion lag bei einer statistischen Signifikanz von 95 % und einer Testpower von 80 % bei 90 Neugeborenen. Ein Prüfarzt wendet sich an alle schwangeren Frauen und/oder Elternteile/verantwortlichen Babys, die möglicherweise für die Studie in Frage kommen, und stellt ihnen eine Einverständniserklärung aus.

Randomisierung und Verblindung Die Randomisierung wird durchgeführt, indem Blöcke unterschiedlicher Größe gezogen werden. Um zu vermeiden, dass das medizinische Fachpersonal im Kindergarten weiß, welches Produkt den Neugeborenen infundiert wird (Immunglobulin oder Kochsalzlösung 0,9 %), werden die Spritzen mit den erforderlichen Volumina in der Apotheke vorbereitet und in Alufolie verpackt. Die Farbe der Produkte ist ähnlich. Die Neugeborenen werden überwacht und klinisch nachbeobachtet, bevor, während und nachdem beide Gruppen gleichermaßen die Infusion erhalten. Alle klinischen Veränderungen wie Herz- und Atemfrequenz und Hämoglobinsättigung werden vor und nach der Infusion in den beiden Gruppen aufgezeichnet. Alle Neugeborenen werden vor und nach dem Eingriff einer Glukosedosierung durch Screening-Methode (Blutzuckertest) unterzogen.

Ergänzende Behandlung

Die ergänzende Behandlung wird allen in die Studie aufgenommenen Neugeborenen verabreicht und gesichert und folgt den folgenden Protokollen:

Indikation zur Austauschtransfusion

Die Babys, bei denen eine Austauschtransfusion bei der Geburt indiziert wäre, werden von der Studie ausgeschlossen. Die Indikationen für eine Austauschtransfusion bei der Geburt sind:

• Bilirubin an der Nabelschnur höher oder gleich 4 mg%
• Fetaler Hydrops oder dekompensierte Herzinsuffizienz aufgrund einer schweren Anämie.

Die Austauschtransfusion ist bei folgenden Neugeborenen nach der Geburt indiziert, entsprechend der vorhandenen Literatur und mit folgenden Merkmalen:

• Der Bilirubinspiegel steigt trotz Phototherapie auf über 0,5 mg/dl pro Stunde
• Hyperbilirubinämie, gemäß APP-Richtlinien.

Indikation Phototherapie

Alle Neugeborenen erhalten ab den ersten 6 Lebensstunden eine Phototherapie. Das angewendete Verfahren ist die dreifache Phototherapie, die 50 cm von den Neugeborenen entfernt platziert wird; Die Bestrahlungsstärke des Geräts wird täglich gemessen.

Indikation zur Bluttransfusion:

Die Neugeborenen, die die unten genannten Zustände aufweisen, erhalten gemäß den folgenden Kriterien Schilfbluttransfusionen mit einem Volumen von 15 ml/kg:

1. Hämatokritwert unter 25 % mit positiven direkten oder indirekten Coombs Hämatokritwert unter 21 % mit negativen direkten und indirekten Coombs
2. Retikulozyten - weniger als 1 %
3. Hämatokritwert unter 30 %, begleitet von klinischen Anzeichen einer schweren Anämie. Akustisch evoziertes Potenzial Alle an der Studie beteiligten Neugeborenen werden bei der Entlassung aus dem Krankenhaus oder beim ersten ambulanten Besuch zur Nachsorge einem nicht-invasiven Hörtest unterzogen. Die Anwendung des hörevozierten Potenzials ist bei allen isoimmunisierten Neugeborenen indiziert und wird routinemäßig vor Ort durchgeführt, wo die Studie stattfindet.

Nachsorge nach Krankenhausentlassung Alle Neugeborenen werden in der Nachsorgeambulanz bis zum ersten Lebensjahr nachbeobachtet, in der die Labornachsorge (Hämatokrit/Coombs) sowie die komplette körperliche und neurologische Untersuchung durchgeführt werden . Die Bayley-Methode wird für die neurologische Untersuchung verwendet, die von einem ausgebildeten Fachmann am Ende des ersten Lebensjahres durchgeführt wird. Erfasst werden alle Fakten im Zusammenhang mit der klinischen Entwicklung im ersten Lebensjahr: Vorliegen einer Cholestase, Ernährungssituation (Bewertung) durch Z-Score zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung, bis zum 6. Monat und am Ende des ersten Lebensjahres , bezüglich Gewicht, Größe und Kopfumfang, unter Verwendung von NCHS als Standard; Krankenhauseinweisung für Bluttransfusionen oder andere Behandlungen, Vorhandensein einer Infektion, die mit der Verwendung von Blutderivaten zusammenhängen könnte (Hepatitis B und C, Cytomegalovirus).

Laboruntersuchungen Die Laboruntersuchungen werden anhand von mütterlichen Proben durchgeführt, die während der vorgeburtlichen Zeit entnommen wurden, und anhand von Proben des Neugeborenen, die bei der Geburt (Nabelschnurblut) und durch Fersenpunktion und Entnahme von 2 Kapillarröhrchen entnommen wurden. Diese Kapillaren werden zentrifugiert und das Gesamtbilirubin wird mit dem Bilirubin Meter B105, ERMA INC.) gemessen. Die Techniker, die die Untersuchungen durchführen, kennen die zugewiesene Gruppe des untersuchten Patienten nicht.

1. Bestimmung der ABO-Blutgruppen der Mutter - Direkt- und Umkehrnachweis - eine Technik im Fläschchen mit BIOTEST-Reagenzien.
2. Bestimmung der ABO-Blutgruppe des Neugeborenen -
3. Bestimmung des mütterlichen und fetalen Rho (D)-Faktors – Technik in der Ampulle unter Verwendung der monoklonalen Anti-D-Kochsalzlösung und der BIOTEST Rh-Kontroll-Kochsalzlösung.
4. Suche nach irregulären Antikörpern P.A I - in der Phase der sofortigen Ablesung, Proteinphase bei 37º - Technik im Fläschchen mit BIOTEST-Reagenzien und sensibilisiertem Erythrozyten-Test (Coombs-Kontrolle) von BIOTEST
5. Identifizierung irregulärer Antikörper – Technik, die mit Reagenzien in dem albuminhaltigen Coombs-Fläschchen und einem Panel phänotypisierter Erythrozyten und sensibilisierter Erythrozyten (Combs-Kontrolle) von BIOTEST durchgeführt wird
6. Dosierung unregelmäßiger Antikörper im mütterlichen Serum mit phänotypisierten Erythrozyten des Neugeborenen
7. Untersuchung auf Anti-A- und Anti-B-IgG im Blutserum der Rh-negativen, alloimmunisierten, Blutgruppe „O“-positiven Mutter.
8. Direkter Test von humanem Immunglobulin (Direct Coombs) in Proben der NB-Technik, durchgeführt in einem Fläschchen mit BIOTEST-Reagenzien.
9. Einteilung der IgG-Subklassen - Immunenzymatischer Test (ELISA)
10. Forschung nach Anti-HLA-Antikörpern gegen väterliche Blutzellen.

Datenanalyse:

Die Daten werden im beigefügten Arbeitsblatt gespeichert und mit statistischen Methoden analysiert, um die Ergebnisse der Laboruntersuchungen und das Vorhandensein oder Fehlen einer Austauschtransfusion während des Krankenhausaufenthalts zwischen den Kindern, denen intravenöses Immunglobulin verabreicht wurde, und denen, die dies nicht erhielten, zu vergleichen. Bei diesen Tests wird berücksichtigt, dass die Stichprobe in Blöcken randomisiert wurde. Die Beobachtungen werden auch durchgeführt, indem beide Gruppen wie folgt stratifiziert werden: Frühgeborene, Nicht-Frühgeborene, Babys, die einer intrauterinen Transfusion unterzogen wurden, und solche, bei denen dies nicht der Fall war. Die Daten werden mit dem Statistikprogramm SPSS 13.0 unter Verwendung geeigneter Tests für quantitative und binäre Variablen untersucht.