A nagy dózisú intravénás immunglobulin-terápia hatékonysága Rh-hemolitikus betegség okozta hiperbilirubinémia esetén

Az Rh alloimmunizáció következtében kialakuló hemolitikus anémiát az Rh (D) magzati vörösvértestek hemolízise jellemzi, amelyet a magzati keringésben lévő anti Rh (D) anyai antitestek hatása okoz.

Az Rh alloimmunizáció következtében fellépő perinatális hemolitikus betegség szinte kihalt az egész világon. A specifikus humán immunglobulin beadása megakadályozza a szenzibilizációs folyamatot, és a terhes nők perinatális gondozásába kerülve csökkenti az Rh alloimmunizációs esetek előfordulását.

Sajnos Brazília nem rendelkezik hatékony politikákkal a perinatális hemolitikus betegség és következményei csökkentésére, így ennek az állapotnak az előfordulása továbbra is magas.

A hagyományos kezelés fényterápiát és cseretranszfúziót foglal magában. A cseretranszfúzió előnyei az Rh hemolitikus betegségben jól meghatározottak, de kockázatai továbbra is magasak, az eljárással összefüggő mortalitás 2% körül mozog, a morbimortalitás (thrombocytopenia, portális véna trombózisa, necrotizáló enterocolitis, anyagcserezavarok és fertőzések) ) eléri a 12%-ot. Az eljáráshoz kompatibilis vér rendelkezésre állása, az eljárásban megfelelően képzett csapat, valamint az újszülöttek intenzív osztályának infrastruktúrája, amely felkészült arra, hogy megakadályozza azon újszülöttek felvételét, akiknek édesanyja nem esett át profilaxison.

A fototerápiához kapcsolódó immunglobulin alkalmazása csökkentheti a cseretranszfúzió szükségességét, így lehetővé válik az érzékenyebb újszülöttek kezelésében, és így elkerülhető a hemolitikus betegséggel összefüggő neurológiai károsodás.

Ha figyelembe vesszük a betegség magas előfordulási gyakoriságát, a cseretranszfúzióval járó nehézségeket és kockázatokat, az Rh negatív vérvétel nehézségeit, világossá válik, hogy ilyen esetekben fontos az immunglobulin hatékonyságának bizonyítására irányuló vizsgálatok elvégzése. .

Általános cél Meghatározni az IVIG hatását az Rh hemolitikus betegség okozta újszülöttkori immunhemolitikus sárgaság előfordulásának és súlyosságának csökkentésében, csökkentve a cseretranszfúzió szükségességét, mint elsődleges cél ezeknél a csecsemőknél.

Konkrét célkitűzések

1. Annak felmérésére, hogy immunglobulin beadása alloimmunizációs Rh(D) hemolitikus vérszegénység okozta hiperbilirubinémiában szenvedő újszülötteknél:

   1. Csökkenti a fényterápia szükségességét
   2. Csökkenti a fényterápiás kezelés időtartamát
   3. Csökkenti a cseretranszfúzió szükségességét vagy számát
   4. Csökkenti a kórházi kezelés idejét
2. A kockázat értékelése azon betegek esetében, akik immunglobulint kaptak, és a mellékhatásokat az adagolás során.
3. A késői anaemia és a hyperbilirubinémia következményeinek (süketség, fejlődési retardáció, cholestasis és kernicterus) előfordulásának értékelése az első életévben.
4. Az apai vérsejtek Ig-G alosztályainak és az anti-HLA antitestek jelenlétének értékelése a vizsgált újszülött csoportokban, valamint ezek kapcsolata az immunglobulinra adott klinikai válaszreakcióval.

Módszertan Ez egy randomizált és kettős vak klinikai vizsgálati esszé lesz. Az anyákat a prenatális kezelés során keresik fel, miután Rh alloimmunizálás miatt hemolitikus betegség hordozóiként diagnosztizálják őket. A kutatást bemutatják, és az anyát/családot felkérik a vizsgálatban való részvételre. A tájékoztatáson alapuló beleegyezés feltételeit bemutatják az anyának/családnak, és hagynak egy kis időt a döntésre. Amennyiben felvételt nyernek a vizsgálatba, kérdőívet kapnak az érzékenyítés lehetséges okaival kapcsolatos kérdésekről.

Az érzékenyített újszülötteket a szülők szabad és tájékozott beleegyezése után 1:1 arányban 2 csoportra osztjuk. A vizsgált csoport humán immunglobulint (Immunoglobulin® – 50 mg/ml) kap 500 mg/kg dózisban, ami 10 ml/kg-nak felel meg az élet kezdeti 6 órájában, intravénás infúzióban 2 órán keresztül; a kontrollcsoport ugyanazt a térfogatot kapja 0,09%-os sóoldatban.

A vizsgálatba bevont összes újszülött hagyományos kiegészítő kezelésben részesül, amely magában foglalja a cseretranszfúzió és a fényterápia indikációját, az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia által 2004-ben javasolt speciális kritériumok szerint. A kritériumok mindkét csoportra egyformán vonatkoznak. A vizsgálatot egyénileg ellenőrzik, és megszakítható, ha bármilyen jelentős mellékhatás jelentkezik, mint pl. anafilaxiás reakció, vagy ha egy adott csoport eredményei lényegesen jobbak, mint a másiké, mielőtt új alanyokat vonnak be a kutatásba. , a minta nagyságától függően vagy abban az esetben, ha a gyógyszer nem hozza ki a kívánt jótékony hatásokat.

Egy előzetesen kiválasztott független neonatológus ellenőrzi a nemkívánatos mellékhatásokat, és részben figyelemmel kíséri a vizsgálat eredményeit. A nemkívánatos hatásokról szóló jelentést minden esetben elkészítik; a kutatás eredményeiről két időközi értékelést kell végezni. A Kutatásetikai Bizottságot tájékoztatni kell minden, a vizsgált gyógyszerrel kapcsolatos nem várt vagy nem kívánt hatásról, vagy a kutatás megszakításának szükségességéről.

Minta nagysága :

A számított mintanagyság, figyelembe véve a cseretranszfúzió indikációjának 30%-os csökkenését, 95%-os statisztikai szignifikancia és 80%-os teszterősség mellett 90 újszülött volt. A vizsgáló felkeres minden terhes nőt és/vagy szülőt/felelőt a vizsgálatra potenciálisan alkalmas csecsemőkért, és megadja nekik a beleegyezési határidőt.

Randomizálás és vakítás A véletlenszerűsítést különböző méretű blokkok rajzolásával hajtjuk végre. Annak elkerülése érdekében, hogy az óvoda egészségügyi szakemberei tudják, melyik készítményt adják be az újszülöttbe (immunglobulin vagy sóoldat 0,9%), a gyógyszertárban elkészítik a szükséges térfogatú fecskendőket és alufóliába csomagolják. A termékek színe hasonló. Az újszülötteket monitorozni és klinikailag követni fogják, mielőtt, közben és után a két csoport egyformán kapja az infúziót. Minden klinikai változást, például a szív- és légzésfrekvenciát, valamint a hemoglobin-telítettséget rögzíteni kell az infúzió előtt és után a két csoportban. Minden újszülöttet a beavatkozás előtt és után glükóz adagolásnak vetnek alá szűrési módszerrel (vércukor teszt).

Kiegészítő kezelés

A kiegészítő kezelést a vizsgálatba bevont összes újszülöttnek adják és biztosítják, és az alábbi protokollokat követik:

A cseretranszfúzió indikációja

Azokat a csecsemőket, akiknek születéskor cseretranszfúziót javasolnak, kizárják a vizsgálatból. A születéskor történő cseretranszfúzió indikációi a következők:

• Bilirubin a köldökzsinóron magasabb vagy egyenlő, mint 4 mg%
• Súlyos vérszegénység miatti magzati vizelet vagy pangásos szívelégtelenség.

A cseretranszfúzió a következő újszülöttek számára lesz javallott születés után, a meglévő szakirodalom szerint és a következő jellemzőkkel:

• A bilirubin szint 0,5 mg/dl fölé emelkedik óránként a fényterápia ellenére ill
• Hyperbilirubinémia, az APP irányelvei szerint.

A fényterápia indikációja

Minden újszülött fényterápiát kap élete első 6 órájában. Az eljárás az újszülöttektől 50 cm-re elhelyezett hármas fényterápia lesz; a készülék besugárzását minden nap megmérjük.

Vérátömlesztés indikációi:

Az alább említett állapotokban szenvedő újszülöttek 15 ml/kg térfogatú nádvér transzfúziót kapnak az alábbi kritériumok szerint:

1. Hematokrit szint 25% alatt pozitív közvetlen vagy közvetett Coombs Hematokrit szint alatt 21%, negatív közvetlen és közvetett Coombs mellett
2. Retikulociták - kevesebb, mint 1%
3. 30% alatti hematokrit szint súlyos vérszegénység klinikai tüneteivel együtt. Auditív kiváltott potenciál A vizsgálatba bevont összes újszülöttet non-invazív hallásvizsgálatnak vetik alá, a kórházi elbocsátás alkalmával vagy az első alkalommal, amikor ambuláns vizsgálatra mennek. A halláskiváltott potenciál alkalmazása minden izoimmunizált újszülött számára javasolt, és rutinszerűen elvégzik azon a helyen, ahol a vizsgálat zajlik.

Kórházi elbocsátás utáni nyomon követés Minden újszülöttet az Utánkövető Ambulánsban az első életévig követnek, ezalatt elvégzik a laboratóriumi nyomon követést (Hematokrit/Coombs), valamint a teljes fizikális és neurológiai vizsgálatot. . A Bayley-módszert neurológiai kiértékelésre használják, amelyet képzett szakember végez az első életév végén. Minden, az első életévben bekövetkezett klinikai evolúcióval kapcsolatos tény rögzítésre kerül: a cholestasis jelenléte, a táplálkozási helyzet (értékelés) a z-score-on keresztül a kórházi elbocsátáskor, a 6. hónapig és az első év végén , a súly, a magasság és a fej kerülete tekintetében, az NCHS szabvány szerint; kórházi felvétel vérátömlesztésre vagy egyéb kezelésre, fertőzés jelenléte, amely vérszármazékok használatához köthető (hepatitis B és C, citomegalovírus).

Laboratóriumi vizsgálatok A laboratóriumi vizsgálatok a szülés előtti időszakban vett anyai minták és az újszülött születéskor vett minták (köldökzsinór vére) és sarokszúrással és 2 kapilláris cső kihúzásával történnek. Ezeket a kapillárisokat centrifugáljuk, és a teljes bilirubint a Bilirubin Meter B105, ERMA INC.) mérjük. A vizsgálatot végző technikusok nem ismerik a vizsgált beteg csoportját.

1. Az anya ABO vércsoportjainak meghatározása - direkt és reverzális igazolás - módszer a fiolában BIOTEST reagensekkel.
2. Az újszülött ABO vércsoportjának meghatározása -
3. Anyai és magzati Rho (D) faktor meghatározása - Technika fiolában anti-D monoklonális sóoldat és BIOTEST Rh kontroll sóoldat felhasználásával.
4. Szabálytalan antitestek kutatása P.A I - azonnali leolvasás fázisában, fehérjefázis 37°-on - technika fiolában BIOTEST reagensekkel és szenzitizált vörösvértest-teszttel (Coombs kontroll) a BIOTEST segítségével
5. Szabálytalan antitestek azonosítása – a BIOTEST által az albumintartalmú Coombs-fiola reagenseivel végzett technika, valamint a fenotípusos vörösvértestek és szenzitizált vörösvértestek panelje (Combs Control
6. Szabálytalan antitestek adagolása az anyai szérumban az újszülött fenotípusos vörösvértesteivel
7. Az anti-A és anti-B IgG kutatása Rh-negatív alloimmunizált, "O" vércsoportú pozitív anya vérszérumában.
8. Humán immunglobulin (Direct Coombs) közvetlen vizsgálata NB-technika mintáiban, fiolában BIOTEST reagensekkel.
9. Az IgG alosztályok osztályozása – immunenzimatikus teszt (ELISA)
10. Apai vérsejtek elleni anti-HLA antitestek kutatása.

Adatelemzés:

Az adatokat a mellékelt munkalapon tároljuk és statisztikai módszerekkel elemezzük a laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek és a kórházi tartózkodás alatti cseretranszfúzió meglétének vagy hiányának összehasonlítása érdekében az intravénás immunglobulint kapott és nem kapott gyermekek körében. Ezek a tesztek figyelembe veszik, hogy a mintát blokkokban randomizálták. A megfigyeléseket mindkét csoport rétegzésével is végezzük, a következőképpen: koraszülöttek, nem koraszülöttek, méhen belüli transzfúzión átesett csecsemők és azok, akik nem. Az adatokat az SPSS 13.0 statisztikai program fogja megvizsgálni, a megfelelő mennyiségi és bináris változók tesztjével.