Účinnost vysokodávkové intravenózní imunoglobulinové terapie pro hyperbilirubinémii způsobenou Rh hemolytickým onemocněním

Hemolytická anémie způsobená Rh aloimunizací je charakterizována hemolýzou Rh (D) fetálních červených krvinek způsobenou působením anti Rh (D) mateřských protilátek ve fetálním oběhu.

Perinatální hemolytické onemocnění způsobené Rh aloimunizací je na celém světě téměř vyhubeno. Podání Specifického lidského imunoglobulinu zabraňuje procesu senzibilizace a při zavedení do perinatální péče o těhotné snižuje výskyt případů Rh aloimunizace.

Brazílie bohužel nemá účinnou politiku zaměřenou na snížení perinatálního hemolytického onemocnění a jeho následků, a proto je výskyt tohoto stavu stále vysoký.

Konvenční léčba zahrnuje fototerapii a výměnnou transfuzi. Výhody výměnné transfuze u Rh hemolytické choroby jsou dobře definovány, ale její rizika zůstávají vysoká a mortalita související s výkonem se pohybuje kolem 2 % a morbimortalita (trombocytopenie, trombóza portální žíly, nekrotizující enterokolitida, metabolické poruchy a infekce ) dosáhnout 12 %. Výkon vyžaduje dostupnost kompatibilní krve, tým s patřičným proškolením v postupu a infrastrukturu novorozenecké JIP připravenou k prevenci příjmu novorozenců, jejichž matky neprošly profylaxií.

Použití imunoglobulinu spojeného s fototerapií může snížit potřebu výměnné transfuze, a tak umožnit senzibilizovanějším novorozencům dostávat léčbu, a tím se vyhnout neurologickým poškozením spojeným s hemolytickým onemocněním.

Vezmeme-li v úvahu vysoký výskyt onemocnění, obtíže a rizika spojená s výměnnou transfuzí, obtíže při získávání Rh negativní krve, je zřejmé, že je důležité provést studie k prokázání účinnosti imunoglobulinu v takových případech. .

Obecný cíl Stanovit účinek IVIG na snížení výskytu a závažnosti neonatální imunitní hemolytické žloutenky způsobené Rh hemolytickým onemocněním, což snižuje potřebu výměnné transfuze jako primární cíl u těchto dětí.

Specifické cíle

1. Posoudit, zda podávání imunoglobulinu novorozencům s hyperbilirubinémií způsobenou aloimunizační Rh(D) hemolytickou anémií:

   1. Snižuje potřebu fototerapie
   2. Zkracuje délku fototerapie
   3. Snižuje potřebu nebo počet výměnných transfuzí
   4. Zkracuje dobu hospitalizace
2. Vyhodnotit riziko pro ty pacienty, kteří dostávali imunoglobulin, a vedlejší účinky při jeho podávání.
3. Zhodnotit výskyt pozdní anémie a následků hyperbilirubinémie (hluchota, vývojová retardace, cholestáza a kernikterus) během prvního roku života.
4. Vyhodnotit podtřídy Ig-G a přítomnost anti-HLA protilátek otcovských krvinek ve sledovaných skupinách novorozenců a jejich vztah ke klinické odpovědi na imunoglobulin.

Metodologie Toto bude randomizovaná a dvojitě zaslepená esej z klinické studie. Matky budou osloveny v průběhu prenatální léčby, poté, co budou diagnostikovány jako přenašečky hemolytického onemocnění v důsledku Rh aloimunizace. Výzkum bude prezentován a matka/rodina bude pozvána k účasti ve studii. Termín informovaného souhlasu bude předložen matce/rodině a bude jim poskytnut určitý čas na rozhodnutí. Pokud budou do studie přijati, obdrží dotazník o otázkách souvisejících s možnými důvody senzibilizace.

Po získání svobodného a informovaného souhlasu rodičů budou senzibilizovaní novorozenci randomizováni do 2 skupin v poměru 1:1. Studijní skupina bude dostávat lidský imunoglobulin (Immunoglobulin® - 50 mg/ml) v dávce 500 mg/kg, což odpovídá 10 ml/kg během prvních 6 hodin života, prostřednictvím intravenózní infuze po dobu 2 hodin; kontrolní skupina dostane stejný objem ve fyziologickém roztoku o koncentraci 0,09 %.

Všem novorozencům zařazeným do studie bude poskytnuta konvenční doplňková léčba, která zahrnuje indikaci výměnné transfuze a fototerapie, podle specifických kritérií doporučených American Academy of Pediatrics v roce 2004. Kritéria platí stejně pro obě skupiny. Studie bude sledována individuálně a bude povoleno ji přerušit, pokud se objeví nějaký významný vedlejší účinek jako je anafylaktická reakce nebo pokud budou výsledky dané skupiny výrazně lepší než u druhé před zařazením nových subjektů do výzkumu , podle velikosti vzorku nebo v případě, že léčivo nepřináší požadované příznivé účinky.

Nezávislý neonatolog, který byl dříve vybrán, zkontroluje nežádoucí vedlejší účinky a bude částečně sledovat výsledky studie. Zpráva o nežádoucích účincích bude vypracována pro každý případ; mají být provedena dvě průběžná hodnocení výsledků výzkumu. Výbor pro etiku výzkumu bude informován o každém neočekávaném nebo nežádoucím účinku souvisejícím se zkoumanou medikací nebo o nutnosti přerušit výzkum.

Velikost vzorku :

Vypočítaná velikost vzorku s uvažováním snížení o 30 % na indikaci výměnné transfuze, se statistickou významností 95 % a testovací silou 80 % byla 90 novorozenců. Zkoušející osloví všechny těhotné ženy a/nebo rodiče/odpovědné za děti potenciálně způsobilé pro studii a poskytne jim termín souhlasu.

Randomizace a zaslepení Randomizace bude provedena kreslením bloků různých velikostí. Aby zdravotníci v jeslích nevěděli, který přípravek je novorozencům podáván (Imunoglobulin nebo fyziologický roztok 0,9 %), budou stříkačky s požadovanými objemy připraveny v lékárně a zabaleny do hliníkové fólie. Barva produktů je podobná. Novorozenci budou monitorováni a klinicky sledováni před, během a po podání infuze oběma skupinám rovnoměrně. Všechny klinické změny, jako je srdeční a respirační frekvence a saturace hemoglobinu, budou zaznamenány před a po infuzi u dvou skupin. Všem novorozencům, před a po výkonu, budou podrobeny dávky glukózy screeningovou metodou (test na krevní cukr).

Doplňková léčba

Doplňková léčba bude podávána a zajištěna všem novorozencům přijatým do studie a bude se řídit níže uvedenými protokoly:

Indikace k výměnné transfuzi

Děti, kterým by byla indikována výměnná transfuze při narození, budou ze studie vyloučeny. Indikace pro výměnnou transfuzi při narození jsou:

• Bilirubin v pupeční šňůře vyšší nebo rovný 4 mg%
• Fetální hydrops nebo městnavé srdeční selhání v důsledku vážné anémie.

Výměnná transfuze bude indikována po narození následujícím novorozencům podle dosavadní literatury a vykazujících následující znaky:

• Hladina bilirubinu stoupá přes 0,5 mg/dl za hodinu i přes fototerapii popř
• Hyperbilirubinémie podle směrnic APP.

Indikace fototerapie

Všichni novorozenci dostanou fototerapii počínaje prvních 6 hodin života. Přijatým postupem bude trojitá fototerapie umístěná 50 cm od novorozenců; každý den se bude měřit ozáření přístroje.

Indikace pro krevní transfuzi:

Novorozenci s níže uvedenými stavy budou indikováni k podání transfuze rákosové krve v objemu 15 ml/kg podle níže uvedených kritérií:

1. Hladina hematokritu pod 25 % s pozitivní přímou nebo nepřímou Coombsovou hladinou hematokritu pod 21 %, s negativním přímým a nepřímým Coombsem
2. Retikulocyty – méně než 1 %
3. Hladina hematokritu pod 30 % doprovázená klinickými příznaky těžké anemie. Sluchově evokovaný potenciál Všichni novorozenci zapojení do studie podstoupí neinvazivní sluchový test při příležitosti propuštění z nemocnice nebo při první návštěvě ambulantně ke kontrole. Aplikace sluchově evokovaného potenciálu je indikována u všech izoimunizovaných novorozenců a rutinně se provádí v místě, kde studie probíhá.

Sledování po propuštění z nemocnice Všichni novorozenci budou sledováni na Kontrolní ambulanci do prvního roku života, během kterého bude probíhat laboratorní kontrola (Hematokrit/Coombs) a kompletní fyzikální a neurologické vyšetření. . Bayleyova metoda bude použita pro neurologické vyšetření, které provede vyškolený odborník na konci prvního roku života. Bude zaznamenána každá skutečnost související s klinickým vývojem během prvního roku života: přítomnost cholestázy, nutriční situace (hodnocení) prostřednictvím z-skóre v době propuštění z nemocnice, do 6. měsíce a na konci prvního roku , pokud jde o váhu, výšku a obvod hlavy, standardně s použitím NCHS; přijetí do nemocnice kvůli krevní transfuzi nebo jiné léčbě, přítomnost infekce, která by mohla souviset s užíváním krevních derivátů (hepatitida B a C, cytomegalovirus).

Laboratorní testy Laboratorní vyšetření budou prováděna na základě vzorků matek odebraných v prenatálním období a vzorků novorozence odebraných při porodu (krev z pupeční šňůry) a punkcí paty a vytažením 2 kapilár. Tyto kapiláry budou odstředěny a celkový bilirubin bude měřen pomocí Bilirubin Meter B105, ERMA INC.). Technici provádějící vyšetření nebudou vědět o přidělené skupině vyšetřovaného pacienta.

1. Stanovení krevních skupin ABO matky - přímý a reverzní důkaz - technika v lahvičce s reagenciemi BIOTEST.
2. Stanovení krevní skupiny ABO novorozence -
3. Stanovení mateřského a fetálního Rho (D) faktoru - Technika v lahvičce s použitím anti-D monoklonálního fyziologického roztoku a kontrolního fyziologického roztoku BIOTEST Rh.
4. Výzkum nepravidelných protilátek P.A I - ve fázi okamžitého odečítání, proteická fáze při 37º - technika v lahvičce s činidly BIOTEST a senzibilizovaný test červených krvinek (Coombsova kontrola) od BIOTEST
5. Identifikace nepravidelných protilátek – technika prováděná s činidly v albuminové Coombsově lahvičce a panelem fenotypovaných červených krvinek a senzibilizovaných červených krvinek (Combs Control) společností BIOTEST
6. Dávkování nepravidelných protilátek v mateřském séru s fenotypizovanými červenými krvinkami novorozence
7. Výzkum anti-A a anti-B IgG v krevním séru Rh negativní aloimunizované, krevní skupiny "O" pozitivní matky.
8. Přímý test lidského imunoglobulinu (Direct Coombs) ve vzorcích NB - technika prováděná v lahvičce s reagenciemi BIOTEST.
9. Klasifikace podtříd IgG - imunoenzymatický test (ELISA)
10. Výzkum anti-HLA protilátek proti otcovským krvinkám.

Analýza dat:

Data budou uložena v přiloženém pracovním listu a analyzována pomocí statistických metod pro porovnání výsledků laboratorních vyšetření a přítomnosti či nepřítomnosti výměnné transfuze během pobytu v nemocnici mezi dětmi, kterým byl podán intravenózní imunoglobulin, a těmi, kterým nebyl podán. Tyto testy vezmou v úvahu, že vzorek byl náhodně rozdělen do bloků. Pozorování budou také provedena stratifikací obou skupin, a to následovně: předčasně narozené děti, nedonošené děti, děti, které podstoupily nitroděložní transfuzi, a děti, které ji nepodstoupily. Data budou zkoumána statistickým programem SPSS 13.0 pomocí vhodných testů pro kvantitativní a binární proměnné.