Eficácia da Terapia de Imunoglobulina Intravenosa em Altas Doses para Hiperbilirrubinemia Devido à Doença Hemolítica Rh

A Anemia Hemolítica por Aloimunização Rh é caracterizada pela hemólise das hemácias fetais Rh (D) causada pela ação de anticorpos maternos anti-Rh (D) na circulação fetal.

A doença hemolítica perinatal por aloimunização Rh está quase extinta em todo o mundo. A administração de Imunoglobulina Humana Específica previne o processo de sensibilização e quando introduzida na assistência perinatal de gestantes, reduz a incidência de casos de aloimunização Rh.

Infelizmente o Brasil não possui políticas efetivas voltadas para a redução da doença hemolítica perinatal e suas consequências e assim a incidência desta condição continua elevada.

O tratamento convencional inclui fototerapia e exsangüíneo transfusão. As vantagens da exsanguíneo transfusão na doença hemolítica Rh estão bem definidas, mas seus riscos permanecem elevados e as taxas de mortalidade relacionadas ao procedimento giram em torno de 2% e a morbimortalidade (trombocitopenia, trombose da veia porta, enterocolite necrotizante, distúrbios metabólicos e infecção ) chegam a 12%. O procedimento requer disponibilidade de sangue compatível, equipe com treinamento adequado para o procedimento e infraestrutura de UTI neonatal preparada para evitar a internação de recém-nascidos cujas mães não fizeram profilaxia.

O uso de imunoglobulina associado à fototerapia pode reduzir a necessidade de exsanguineotransfusão, permitindo que recém-nascidos mais sensibilizados recebam tratamento e evitando danos neurológicos associados à doença hemolítica.

Se levarmos em consideração a alta incidência da doença, as dificuldades e os riscos envolvidos em uma exsanguineotransfusão, as dificuldades de obtenção de sangue Rh negativo, fica claro que é importante a realização de estudos que comprovem a eficácia da imunoglobulina nesses casos .

Objetivo geral Determinar o efeito da IVIG na diminuição da incidência e gravidade da icterícia hemolítica imune neonatal devido à doença hemolítica Rh, reduzindo a necessidade de transfusão de troca como objetivo principal nesses bebês.

Objetivos específicos

1. Avaliar se a administração de imunoglobulina em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia causada por anemia hemolítica Rh(D) por aloimunização:

   1. Reduz a necessidade de fototerapia
   2. Reduz a duração do tratamento de fototerapia
   3. Reduz a necessidade ou o número de transfusões de troca
   4. Reduz o tempo de internação
2. Avaliar o risco para os pacientes que receberam imunoglobulina e os efeitos colaterais durante sua administração.
3. Avaliar a incidência de anemia tardia e sequelas de hiperbilirrubinemia (surdez, retardo do desenvolvimento, colestase e kernicterus) durante o primeiro ano de vida.
4. Avaliar as subclasses de Ig-G e a presença de anticorpos anti-HLA de células sanguíneas paternas nos grupos de recém-nascidos estudados e sua relação com a resposta clínica à imunoglobulina.

Metodologia Este será um ensaio clínico randomizado e duplo-cego. As mães serão abordadas durante o pré-natal, após serem diagnosticadas como portadoras de doença hemolítica por aloimunização Rh. A pesquisa será apresentada e a mãe/família será convidada a participar do estudo. O termo de consentimento informado será apresentado à mãe/família e eles terão algum tempo para decidir. Se forem aceitos no estudo, receberão um questionário sobre as questões relacionadas aos possíveis motivos de sensibilização.

Após obtenção do consentimento livre e esclarecido dos pais, os recém-nascidos sensibilizados serão randomizados em 2 grupos, na proporção de 1:1. O grupo de estudo receberá Imunoglobulina Humana (Immunoglobulin® - 50mg/ml) na dose de 500mg/kg, equivalente a 10ml/kg durante as 6 horas iniciais de vida, através de infusão intravenosa por 2 horas; o grupo controle receberá o mesmo volume em solução salina a 0,09%.

Todos os recém-nascidos incluídos no estudo receberão tratamento complementar convencional que inclui a indicação de transfusão de exsanguíneo e de fototerapia, de acordo com critérios específicos recomendados pela Academia Americana de Pediatria em 2004. Os critérios se aplicam igualmente a ambos os grupos. O estudo será monitorado individualmente e será permitido interrompê-lo caso ocorra algum efeito colateral importante como reação anafilática ou caso os resultados de um determinado grupo sejam significativamente melhores que os do outro antes da inclusão de novos sujeitos na pesquisa , de acordo com o tamanho da amostra ou caso a droga não produza os efeitos benéficos desejados.

Um neonatologista independente, previamente escolhido, verificará os efeitos colaterais indesejáveis ​​e acompanhará parcialmente os resultados do estudo. O relatório de efeitos indesejáveis ​​será realizado caso a caso; serão realizadas duas avaliações intermediárias sobre os resultados da pesquisa. O Comitê de Ética em Pesquisa será informado sobre todo efeito não esperado ou indesejado relacionado ao medicamento em estudo ou sobre a necessidade de interrupção da pesquisa.

Tamanho da amostra:

O tamanho amostral calculado, considerando redução de 30% na indicação de exsanguineotransfusão, com significância estatística de 95% e poder de teste de 80%, foi de 90 recém-nascidos. Um investigador abordará todas as gestantes e/ou pais/responsáveis ​​pelos bebês potencialmente elegíveis para o estudo e entregará um termo de consentimento.

Randomização e cegamento A randomização será realizada por sorteio de blocos de tamanhos diferentes. Para evitar que os profissionais de saúde do berçário saibam qual produto está sendo infundido nos recém-nascidos (Imunoglobulina ou Soro Fisiológico 0,9%) as seringas com os volumes necessários serão preparadas na farmácia e embaladas em papel alumínio. A cor dos produtos é semelhante. Os recém-nascidos serão monitorados e acompanhados clinicamente antes, durante e após os dois grupos receberem igualmente a infusão. Todas as alterações clínicas como frequência cardíaca e respiratória e saturação de hemoglobina serão registradas antes e após a infusão nos dois grupos. Todos os recém-nascidos, antes e após o procedimento, serão submetidos a dosagens de Glicemia pelo método de triagem (Teste de glicemia).

Tratamento complementar

O tratamento complementar será administrado e garantido a todos os recém-nascidos admitidos no estudo e seguirá os protocolos abaixo:

Indicação de transfusão de troca

Serão excluídos do estudo os bebês para os quais seria indicada transfusão de exsanguíneo ao nascimento. As indicações para exsanguineotransfusão ao nascimento são:

• Bilirrubina no cordão umbilical superior ou igual a 4 mg%
• Hidropsia fetal ou insuficiência cardíaca congestiva devido a anemia grave.

A exsanguíneo transfusão será indicada para os seguintes recém-nascidos após o nascimento, de acordo com a literatura existente e apresentando as seguintes características:

• O nível de bilirrubina está aumentando acima de 0,5 mg/dl por hora, apesar da fototerapia ou
• Hiperbilirrubinemia, de acordo com as diretrizes da APP.

Indicação de Fototerapia

Todos os recém-nascidos receberão fototerapia a partir das primeiras 6 horas de vida O procedimento adotado será a fototerapia tríplice colocada a 50cm de distância dos recém-nascidos; a irradiância do dispositivo será medida todos os dias.

Indicação para transfusão de sangue:

Os recém-nascidos que apresentarem as condições abaixo serão indicados para receber transfusão sanguínea reed no volume de 15ml/kg, conforme critérios abaixo:

1. Hematócrito abaixo de 25% com Coombs direto ou indireto positivo Hematócrito abaixo de 21% com Coombs direto e indireto negativo
2. Reticulócitos - menos de 1%
3. Hematócrito abaixo de 30% acompanhado de sinais clínicos de anemia grave. Potencial Evocado Auditivo Todos os recém-nascidos envolvidos no estudo serão submetidos a um teste auditivo não invasivo, por ocasião da alta hospitalar ou na primeira visita ambulatorial para acompanhamento. A aplicação do potencial evocado auditivo é indicada para todos os recém-nascidos isoimunizados e é realizada rotineiramente no local onde está sendo realizado o estudo.

Acompanhamento após a alta hospitalar Todos os recém-nascidos serão acompanhados no Ambulatório de Acompanhamento até o primeiro ano de vida, durante o qual será realizado o acompanhamento laboratorial (Hematócrito/Coombs) e o exame físico e neurológico completo . Será utilizado o método Bayley para avaliação neurológica, a ser realizada por profissional capacitado ao final do primeiro ano de vida. Serão registrados todos os fatos relacionados à evolução clínica durante o primeiro ano de vida: presença de colestase, situação nutricional (avaliação) através do escore z no momento da alta hospitalar, até o 6º mês e ao final do primeiro ano , quanto ao peso, altura e perímetro cefálico, utilizando o NCHS como padrão; internação hospitalar para hemotransfusão ou outros tratamentos, presença de infecção que possa estar relacionada ao uso de hemoderivados (hepatite B e C, citomegalovírus).

Exames Laboratoriais Os exames laboratoriais serão realizados com base em amostras maternas, colhidas durante o pré-natal e em amostras do recém-nascido, coletadas ao nascimento (sangue do cordão umbilical) e através de punção do calcanhar e retirada de 2 tubos capilares. Esses capilares serão centrifugados e a bilirrubina total será medida pelo Medidor de Bilirrubina B105, ERMA INC.). Os técnicos que realizarem os exames não terão conhecimento do grupo alocado do paciente em exame.

1. Determinação dos grupos sanguíneos ABO da mãe - prova direta e reversa - uma técnica no frasco com reagentes BIOTEST.
2. Determinação do grupo sanguíneo ABO do recém-nascido -
3. Determinação do fator Rho ( D) materno e fetal - Técnica em frasco utilizando solução salina monoclonal anti-D e solução salina controle BIOTEST Rh.
4. Pesquisa de anticorpos irregulares P.A I - na fase de leitura imediata, fase protéica a 37º - técnica no frasco com reagentes BIOTEST e teste de hemácias sensibilizadas (controle de Coombs) por BIOTEST
5. Identificação de Anticorpos Irregulares - técnica realizada com reagentes no frasco de Coombs albuminoso e um Painel de hemácias fenotipadas e hemácias sensibilizadas (Combs Control) pelo BIOTEST
6. Dosagem de anticorpos irregulares no soro materno com hemácias fenotipadas do recém-nascido
7. Pesquisa de IgG anti-A e anti-B no soro sanguíneo da mãe aloimunizada Rh negativo, tipo sanguíneo "O" positivo.
8. Teste direto de imunoglobulina humana (Direct Coombs) em amostras do RN - técnica realizada em frasco com reagentes BIOTEST.
9. Classificação das subclasses de IgG - teste imunoenzimático (ELISA)
10. Pesquisa de anticorpos anti-HLA contra células sanguíneas paternas.

Análise de dados:

Os dados serão armazenados na planilha anexa e analisados ​​por métodos estatísticos para comparar os resultados dos exames laboratoriais e a presença ou não de exsanguineotransfusão durante a internação entre as crianças que receberam imunoglobulina intravenosa e as que não receberam. Esses testes levarão em consideração que a amostra foi randomizada em blocos. As observações também serão realizadas estratificando os dois grupos, da seguinte forma: bebês prematuros, bebês não prematuros, bebês que receberam transfusão intra-útero e os que não receberam. Os dados serão examinados pelo programa estatístico SPSS 13.0, utilizando os testes apropriados para variáveis ​​quantitativas e binárias.