Efficacia della terapia con immunoglobuline per via endovenosa ad alte dosi per l'iperbilirubinemia dovuta a malattia emolitica Rh

L'anemia emolitica da alloimmunizzazione Rh è caratterizzata dall'emolisi dei globuli rossi fetali Rh(D) causata dall'azione degli anticorpi materni anti Rh(D) nella circolazione fetale.

La malattia emolitica perinatale da alloimmunizzazione Rh è quasi estinta in tutto il mondo. La somministrazione di Immunoglobulina Umana Specifica previene il processo di sensibilizzazione e quando introdotta nella cura perinatale delle donne in gravidanza, riduce l'incidenza dei casi di alloimmunizzazione Rh.

Purtroppo il Brasile non dispone di politiche efficaci volte a ridurre la malattia emolitica perinatale e le sue conseguenze e quindi l'incidenza di questa condizione continua ad essere elevata.

Il trattamento convenzionale comprende la fototerapia e l'exsanguinotrasfusione. I vantaggi dell'exsanguinotrasfusione nella malattia emolitica da Rh sono ben definiti ma i suoi rischi rimangono elevati e i tassi di mortalità correlati alla procedura si aggirano intorno al 2% e la morbimortalità (trombocitopenia, trombosi della vena porta, enterocolite necrotizzante, disordini metabolici e infezione ) raggiungono il 12%. La procedura richiede la disponibilità di sangue compatibile, un'équipe con un'adeguata formazione nella procedura e un'infrastruttura di terapia intensiva neonatale preparata per impedire l'ammissione di neonati le cui madri non sono state sottoposte a profilassi.

L'uso di immunoglobuline associato alla fototerapia può ridurre la necessità di exsanguinotrasfusioni, consentendo così ai neonati più sensibilizzati di ricevere cure ed evitando quindi danni neurologici associati alla malattia emolitica.

Se si prendono in considerazione l'elevata incidenza della malattia, le difficoltà e i rischi che comporta una exsanguinotrasfusione, le difficoltà nell'ottenere sangue Rh negativo, diventa chiaro che è importante condurre studi per dimostrare l'efficacia dell'immunoglobulina in tali casi .

Obiettivo generale Determinare l'effetto delle IVIG nel ridurre l'incidenza e la gravità dell'ittero emolitico immunitario neonatale dovuto alla malattia emolitica Rh riducendo la necessità di exsanguinotrasfusione come obiettivo primario in questi neonati.

Obiettivi specifici

1. Per valutare se la somministrazione di immunoglobuline nei neonati con iperbilirubinemia causata da anemia emolitica Rh(D) da alloimmunizzazione:

   1. Riduce la necessità di fototerapia
   2. Riduce la durata del trattamento di fototerapia
   3. Riduce la necessità o il numero di exsanguinotrasfusioni
   4. Riduce i tempi di ricovero
2. Valutare il rischio per quei pazienti che hanno ricevuto immunoglobuline e gli effetti collaterali durante la sua somministrazione.
3. Valutare l'incidenza dell'anemia tardiva e delle sequele di iperbilirubinemia (sordità, ritardo dello sviluppo, colestasi e kernicterus) durante il primo anno di vita.
4. Valutare le sottoclassi Ig-G e la presenza di anticorpi anti-HLA delle cellule del sangue paterno nei gruppi di neonati studiati e la loro relazione con la risposta clinica alle immunoglobuline.

Metodologia Questo sarà un saggio clinico randomizzato e in doppio cieco. Le madri verranno avvicinate durante il trattamento prenatale, dopo essere state diagnosticate come portatrici di malattia emolitica da alloimmunizzazione Rh. La ricerca sarà presentata e la madre/famiglia sarà invitata a partecipare allo studio. Il termine del consenso informato verrà presentato alla madre/famiglia e verrà loro concesso un po' di tempo per decidere. Se saranno accettati nello studio riceveranno un questionario sulle questioni relative ai possibili motivi di sensibilizzazione.

Dopo aver ottenuto il consenso libero e informato dei genitori, i neonati sensibilizzati saranno randomizzati in 2 gruppi, in proporzione 1:1. Il gruppo di studio riceverà Immunoglobulina Umana (Immunoglobulin® - 50mg/ml) con una dose di 500mg/kg, equivalente a 10ml/kg durante le prime 6 ore di vita, mediante infusione endovenosa per 2 ore; il gruppo di controllo riceverà lo stesso volume in soluzione fisiologica allo 0,09%.

A tutti i neonati inclusi nello studio sarà concesso un trattamento integrativo convenzionale che includa l'indicazione dell'exanguinotrasfusione e della fototerapia, secondo specifici criteri raccomandati dall'American Academy of Pediatrics nel 2004. I criteri si applicano allo stesso modo a entrambi i gruppi. Lo studio sarà monitorato individualmente e sarà consentito interromperlo se si verificano effetti collaterali importanti come reazioni anafilattiche o se i risultati di un dato gruppo sono significativamente migliori di quelli dell'altro prima dell'inclusione di nuovi soggetti nella ricerca , a seconda delle dimensioni del campione o nel caso in cui il farmaco non dia gli effetti benefici desiderati.

Un neonatologo indipendente, precedentemente scelto, verificherà gli effetti collaterali indesiderati e monitorerà parzialmente i risultati dello studio. La relazione sugli effetti indesiderati sarà condotta per ciascun caso; sono previste due valutazioni intermedie sui risultati della ricerca. Il Comitato Etico della Ricerca sarà informato di ogni effetto non atteso o indesiderato correlato al farmaco in studio o della necessità di interrompere la ricerca.

Misura di prova :

La dimensione calcolata del campione, considerando una riduzione del 30% sull'indicazione di exsanguinotrasfusione, con una significatività statistica del 95% e una potenza del test dell'80%, era di 90 nati. Un ricercatore contatterà tutte le donne incinte e/o i genitori/responsabili dei bambini potenzialmente idonei per lo studio e consegnerà loro un termine di consenso.

Randomizzazione e accecamento La randomizzazione verrà eseguita estraendo blocchi di diverse dimensioni. Per evitare che gli operatori sanitari del nido sappiano quale prodotto viene infuso nei neonati (Immunoglobulina o Soluzione salina 0,9%) le siringhe con i volumi richiesti verranno preparate in farmacia e avvolte in un foglio di alluminio. Il colore dei prodotti è simile. I neonati saranno monitorati e seguiti clinicamente prima, durante e dopo che i due gruppi riceveranno ugualmente l'infusione. Tutti i cambiamenti clinici come la frequenza cardiaca e respiratoria e la saturazione dell'emoglobina saranno registrati prima e dopo l'infusione nei due gruppi. Tutti i neonati, prima e dopo la procedura, saranno sottoposti a dosaggi di glucosio con metodo di screening (test della glicemia).

Trattamento complementare

Il trattamento complementare sarà somministrato e assicurato a tutti i neonati ammessi nello studio e seguirà i seguenti protocolli:

Indicazione per exsanguinotrasfusione

Saranno esclusi dallo studio i neonati ai quali sarebbe indicata una exsanguinotrasfusione alla nascita. Le indicazioni per l'exsanguinotrasfusione alla nascita sono:

• Bilirubina sul cordone ombelicale superiore o uguale a 4 mg%
• Idrope fetale o insufficienza cardiaca congestizia dovuta a grave anemia.

L'exsanguinotrasfusione verrà indicata ai seguenti neonati dopo la nascita, secondo la letteratura esistente e presentando le seguenti caratteristiche:

• Il livello di bilirubina sta aumentando di oltre 0,5 mg/dl all'ora nonostante la fototerapia o
• Iperbilirubinemia, secondo le direttive APP.

Indicazione di fototerapia

Tutti i neonati riceveranno la fototerapia a partire dalle prime 6 ore di vita La procedura adottata sarà la tripla fototerapia posta a 50cm di distanza dai neonati; l'irraggiamento del dispositivo sarà misurato ogni giorno.

Indicazione per la trasfusione di sangue:

I neonati che presentano le condizioni di seguito indicate saranno indicati per ricevere trasfusioni di sangue reed al volume di 15ml/kg, secondo i seguenti criteri:

1. Livello di ematocrito inferiore al 25% con Coombs diretto o indiretto positivo Livello di ematocrito inferiore al 21%, con Coombs diretto e indiretto negativo
2. Reticolociti - meno dell'1%
3. Livello di ematocrito inferiore al 30% accompagnato da segni clinici di grave anemica. Potenziali Evocati Uditivi Tutti i neonati coinvolti nello studio saranno sottoposti ad esame dell'udito non invasivo, in occasione della dimissione dall'ospedale o al primo ricovero in ambulatorio per il follow-up. L'applicazione dei potenziali evocati uditivi è indicata a tutti i neonati isoimmunizzati e viene effettuata di routine presso il locale in cui si svolge lo studio.

Follow-up dopo la dimissione Ospedaliera Tutti i neonati saranno seguiti presso l'Ambulatorio di Follow-Up fino al primo anno di vita, durante il quale verrà effettuato il follow-up laboratoriale (Ematocrito/Coombs) nonché l'esame fisico e neurologico completo . Il metodo Bayley verrà utilizzato per la valutazione neurologica, da eseguire da un professionista qualificato alla fine del primo anno di vita. Verrà registrato ogni dato relativo all'evoluzione clinica durante il primo anno di vita: presenza di colestasi, situazione nutrizionale (valutazione) tramite z-score al momento della dimissione ospedaliera, entro il 6° mese e alla fine del primo anno , per quanto riguarda peso, altezza e perimetro della testa, utilizzando NCHS come standard; ricovero ospedaliero per trasfusioni di sangue o altri trattamenti, presenza di infezione che potrebbe essere correlata all'uso di emoderivati ​​(epatite B e C, citomegalovirus).

Esami di laboratorio Gli esami di laboratorio verranno eseguiti sulla base di campioni materni, prelevati nel periodo prenatale e su campioni del neonato, prelevati alla nascita (sangue del cordone ombelicale) e mediante puntura del tallone e prelievo di 2 tubi capillari. Questi capillari saranno centrifugati e la bilirubina totale sarà misurata dal Bilirubin Meter B105, ERMA INC.). I tecnici per eseguire gli esami non saranno a conoscenza del gruppo assegnato del paziente in esame.

1. Determinazione dei gruppi sanguigni ABO della madre - direct e reversal proof - tecnica in fiala con reagenti BIOTEST.
2. Determinazione del gruppo sanguigno ABO del neonato -
3. Determinazione del fattore Rho (D) materno e fetale - Tecnica in fiala utilizzando la soluzione fisiologica monoclonale anti-D e la soluzione fisiologica di controllo BIOTEST Rh.
4. Ricerca anticorpi irregolari P.A I - in fase di lettura immediata, fase proteica a 37º - tecnica in fiala con reagenti BIOTEST e test eritrociti sensibilizzati (controllo di Coombs) by BIOTEST
5. Identificazione di Anticorpi Irregolari - tecnica eseguita con reagenti nella fiala di Coombs albuminosa e un Pannello di globuli rossi fenotipizzati e globuli rossi sensibilizzati (Controllo Combs) mediante BIOTEST
6. Dosaggio di anticorpi irregolari nel siero materno con globuli rossi fenotipizzati del neonato
7. Ricerca di IgG anti-A e anti-B nel siero del sangue della madre Rh negativa alloimmunizzata, gruppo sanguigno "O" positiva.
8. Test diretto dell'immunoglobulina umana (Direct Coombs) in campioni della tecnica NB - eseguito in fiala con reagenti BIOTEST.
9. Classificazione delle sottoclassi di IgG - test immunoenzimatico (ELISA)
10. Ricerca di anticorpi anti-HLA contro le cellule del sangue paterno.

Analisi dei dati:

I dati saranno archiviati nel foglio di lavoro allegato e analizzati con metodi statistici per confrontare i risultati degli esami di laboratorio e la presenza o l'assenza di exsanguinotrasfusione durante la degenza ospedaliera tra quei bambini che hanno ricevuto immunoglobuline per via endovenosa e quelli che non lo sono stati. Questi test prenderanno in considerazione che il campione è stato randomizzato in blocchi. Le osservazioni saranno condotte anche stratificando entrambi i gruppi, come segue: neonati prematuri, neonati non prematuri, neonati sottoposti a trasfusione intrauterina e bambini che non l'hanno fatta. I dati saranno esaminati dal programma statistico SPSS 13.0, utilizzando gli opportuni test per variabili quantitative e binarie.