Helfen fötales Fibronektin und Ultraschall-Zervixlänge bei der Beurteilung von Frauen mit Verdacht auf vorzeitige Wehen?

Patienten mit Anzeichen und Symptomen, die auf vorzeitige Wehen (PTL) hindeuten, stellen eine klinische Herausforderung dar. Viele Studien haben gezeigt, dass über 70 % der Frauen, die auf PTL untersucht wurden, nicht innerhalb von 7 Tagen gebären und fast 40 % der Frauen, ob sie behandelt werden oder nicht, termingerecht gebären. Andererseits werden etwa 20 % der Frauen, von denen angenommen wird, dass sie sich nicht in PTL befinden, eine Frühgeburt erleiden. Frauen, bei denen PTL diagnostiziert wurde, sind einer Vielzahl von evidenzbasierten und nicht evidenzbasierten Interventionen ausgesetzt, darunter Krankenhauseinweisung, Tokolyse, vorgeburtliche Steroide, Mutterverlegung und Bettruhe. Diese Eingriffe sind sowohl mit mütterlichen Risiken als auch mit erhöhten Gesundheitskosten verbunden und haben oft schädliche soziale, finanzielle und psychologische Auswirkungen auf die Mutter und ihre Familie. Daher würden Methoden zur genauen Bewertung der Risiken einer Frühgeburt bei symptomatischen Frauen helfen, diejenigen zu identifizieren, die am meisten von klinischen Standardinterventionen profitieren würden, und dazu beitragen, deren Einsatz bei Frauen zu reduzieren, die keine Frühgeburt hätten. Eine Reihe von retrospektiven und Kohortenstudien hat gezeigt, dass die Verwendung von fetalem Fibronektin (FFN) und transvaginaler sonografischer Zervixlänge (TVU CL) die Vorhersage gegenüber digitalen Standarduntersuchungen verbessert und dass die Kombination der beiden prognostische Informationen bei Frauen hinzufügt, die für PTL zugelassen wurden.

Das Ziel dieser Studie war es, die Wirkung der Verwendung sowohl der sonographischen Zervixlänge als auch des fetalen Fibronektins auf die Dauer der ambulanten Triage und vorzeitiger Weheneingriffe bei symptomatischen Frauen mit intakten Membranen zu untersuchen.

Methoden:

Studiendesign Dies ist eine randomisierte Studie zur Verwendung von transvaginalem Ultraschall der Gebärmutterhalslänge und fetalem Fibronectin bei Frauen, die zwischen November 2004 und April 2006 am Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, auf Verdacht auf PTL bei Wehen und Entbindung untersucht wurden. Die Studie wurde vom Internal Review Board genehmigt.

Das Gestationsalter wurde anhand der letzten Menstruationsperiode und des Ultraschalls im ersten oder frühen zweiten Trimester bestimmt. War die letzte Monatsblutung unbekannt oder bestand eine Diskrepanz bezüglich der Daten, wurde die Ultraschalldatierung herangezogen. Geeignete Frauen, die einer Teilnahme an der Studie zustimmten, wurden randomisiert entweder einem Standard- oder einem Protokollarm zugeteilt. Zum Zeitpunkt des Beginns dieser Studie wurden weder FFN noch CL routinemäßig bei der Behandlung von symptomatischen Frauen eingesetzt, die sich bei L&D vorstellten, um auf PTL untersucht zu werden. Frauen im Standardarm wurden ohne die Ergebnisse von CL und FFN bewertet, während Frauen im Protokollarm anhand der Ergebnisse von CL und FFN bewertet wurden, und die behandelnden Ärzte wurden gebeten, einen spezifischen PTL-Algorithmus zu befolgen, um die Eignung einer Frau für die Behandlung zu bestimmen. Ärzte wurden ermutigt, Protokollpatientinnen gemäß dem von der Studie empfohlenen Protokoll für die Verwendung von FFN und CL zu behandeln, das mit ihnen für jede Patientin während der Wehen und Entbindung von einem Prüfarzt der Studie überprüft wurde. Sobald sie für eine Behandlung in Frage kamen, wurde die Behandlung von PTL dann dem Ermessen des Arztes überlassen.

Definitionen und Studienverfahren

Vor der Randomisierung wurden alle Patientinnen, die auf vorzeitige Wehen untersucht wurden, im Triage-Bereich überwacht und die Uterusaktivität und die fetale Herzfrequenz bewertet. Eine Spekulumuntersuchung wurde durchgeführt, um gerissene Membranen auszuschließen und eine Probe für fötales Fibronectin zu erhalten. Proben für fötales Fibronectin wurden mit einem Dacron-Tupfer aus dem hinteren Scheidengewölbe entnommen und in Puffer gelegt, der dann Wehen und Entbindung anhielt, bis die Patientin entweder randomisiert, als nicht geeignet eingestuft oder die Teilnahme an der Studie abgelehnt wurde. Nach der Randomisierung wurde die Probe sofort in unserem hauseigenen Labor analysiert. Die Proben wurden innerhalb von 1 Stunde nach Erhalt der Probe an das Labor geliefert, und die Ergebnisse waren innerhalb von 1 Stunde verfügbar. Proben, die 50 ng oder mehr pro Milliliter enthielten, wurden als positiv bezeichnet. Das FFN wurde nach Bedarf um 24–36 Stunden verschoben, wenn die Patientin innerhalb von 24 Stunden Geschlechtsverkehr, eine Untersuchung des Beckens oder einen transvaginalen Ultraschall hatte. Dann wurde eine digitale Untersuchung durchgeführt, um die Dilatation und Auslöschung des Gebärmutterhalses zu bestimmen.

Die Ergebnisse der Fibronectin-Analyse wurden von einem der Studienleiter nach der Randomisierung gekennzeichnet, sodass den leitenden Ärzten nur Ergebnisse von nicht verblindeten Proben zur Verfügung standen.

Die Randomisierung erfolgte mittels computergenerierter Zufallsblöcke aus nummerierten versiegelten undurchsichtigen Umschlägen, die in zwei Gruppen auf der Grundlage des Gestationsalters < 28 Wochen und ≥ 28 Wochen stratifiziert wurden. Jeder Umschlag wurde nacheinander innerhalb jeder Schicht von einem der Studienforscher geöffnet.

Nach der Randomisierung wurde eine transvaginale Ultraschalluntersuchung des Gebärmutterhalses durchgeführt. Die Messungen wurden unter Verwendung einer transvaginalen 5–7,5-MHz-Sonde erhalten, die nach dem Entleeren der Blase im vorderen Fornix platziert wurde. Der Schallkopf wurde ausgerichtet, um eine sagittale Ansicht des Gebärmutterhalses zu erhalten, mit der Ansicht der langen Achse der echogenen endozervikalen Schleimhaut entlang der Länge des Kanals. Die Sonde wurde etwas zurückgezogen, bis das Bild verschwommen war, und dann wieder genug Druck ausgeübt, um das Bild wiederherzustellen. CL wurde vom inneren zum äußeren Muttermund entlang des Endozervikalkanals gemessen. Mindestens drei Messungen wurden über 5 Minuten aufgezeichnet und die kürzeste beste Messung in Millimetern wurde für die Studie verwendet.

Unter Verwendung eines zweiseitigen t-Tests mit einem Alpha von 0,05 haben wir berechnet, dass eine Stichprobengröße von 45 Patientinnen in jeder Gruppe eine 80-prozentige Aussagekraft hätte, um eine 1 Stunde (33 %) mittlere Wehen- und Entbindungszeit (von 3,0 h bis 2,0 h, unter der Annahme einer Standardabweichung von 1,0). Diese Annahmen basierten auf einer Umfrage, die in den 6 Monaten vor der Studie aus der Labor- und Entbindungs-Triage-Datenbank entnommen wurde.