Czy fibronektyna płodu i ultrasonografia długości szyjki macicy pomagają w ocenie kobiet z podejrzeniem porodu przedwczesnego?

Pacjenci z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi sugerującymi poród przedwczesny (PTL) stanowią wyzwanie kliniczne. Wiele badań wykazało, że ponad 70% kobiet ocenianych pod kątem PTL nie rodzi w ciągu 7 dni, a prawie 40% kobiet, niezależnie od tego, czy są leczone, czy nie, rodzi w terminie. Z drugiej strony około 20% kobiet, które nie są uważane za PTL, będzie rodzić przedwcześnie. Kobiety, u których zdiagnozowano PTL, są narażone na różne interwencje oparte na dowodach i niepopartych dowodami, w tym przyjęcie do szpitala, tokolizę, sterydy przedporodowe, przenoszenie matki i leżenie w łóżku. Interwencje te wiążą się zarówno z ryzykiem dla matki, jak i zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej i często mają szkodliwe skutki społeczne, finansowe i psychologiczne dla matki i jej rodziny. Dlatego metody dokładnej oceny ryzyka porodu przedwczesnego u kobiet z objawami pomogłyby zidentyfikować te, które odniosłyby największe korzyści ze standardowych interwencji klinicznych i pomogłyby ograniczyć ich stosowanie u tych kobiet, które nie rodziłyby przedwcześnie. Szereg badań retrospektywnych i kohortowych wykazało, że zastosowanie fibronektyny płodowej (FFN) i przezpochwowego badania ultrasonograficznego długości szyjki macicy (TVU CL) poprawia przewidywanie w porównaniu ze standardowymi badaniami cyfrowymi, a połączenie tych dwóch metod dodaje informacji prognostycznych u kobiet przyjętych z powodu PTL.

Celem tego badania było zbadanie wpływu zastosowania zarówno sonograficznego pomiaru długości szyjki macicy, jak i fibronektyny płodowej na długość segregacji ambulatoryjnej i interwencji przedwczesnego porodu u kobiet z objawami z nienaruszonymi błonami płodowymi.

Metody:

Projekt badania Jest to randomizowana próba dotycząca stosowania przezpochwowego badania ultrasonograficznego długości szyjki macicy i fibronektyny płodowej u kobiet ocenianych pod kątem podejrzenia PTL podczas porodu w Szpitalu Uniwersyteckim im. Thomasa Jeffersona w Filadelfii w okresie od listopada 2004 do kwietnia 2006. Badanie zostało zatwierdzone przez Wewnętrzną Komisję Rewizyjną.

Wiek ciążowy określano na podstawie ostatniej miesiączki i USG pierwszego lub początku drugiego trymestru. Jeśli data ostatniej miesiączki była nieznana lub występowała rozbieżność co do dat, stosowano datowanie ultrasonograficzne. Kwalifikujące się kobiety, które zgodziły się wziąć udział w badaniu, zostały losowo przydzielone do ramienia standardowego lub protokołu. W czasie, gdy rozpoczęto to badanie, ani FFN, ani CL nie były rutynowo stosowane w leczeniu kobiet z objawami zgłaszającymi się do L&D w celu oceny PTL. Kobiety w ramieniu standardowym były oceniane bez wyników CL i FFN, podczas gdy kobiety w ramieniu protokołu były oceniane przy użyciu CL i FFN, a lekarzy prowadzących poproszono o przestrzeganie określonego algorytmu PTL w celu określenia kwalifikacji kobiet do leczenia. Lekarze byli zachęcani do postępowania z pacjentkami zgodnie z protokołem badania zalecanym do stosowania FFN i CL, który został z nimi zweryfikowany przez badacza dla każdej pacjentki podczas porodu. Po zakwalifikowaniu do leczenia zarządzanie PTL pozostawiono w gestii lekarza.

Definicje i procedury badawcze

Przed randomizacją wszystkie pacjentki oceniane pod kątem porodu przedwczesnego były monitorowane w obszarze segregacji i oceniano czynność macicy oraz częstość akcji serca płodu. Wykonano badanie wziernikowe w celu wykluczenia pękniętych błon płodowych i pobrania próbki na obecność fibronektyny płodowej. Próbki płodowej fibronektyny pobrano za pomocą wymazu Dacron z tylnego sklepienia pochwy i umieszczono w buforze, który następnie utrzymywał poród i poród do czasu, gdy pacjentka została zrandomizowana, uznana za niekwalifikującą się lub odmówiła udziału w badaniu. Po randomizacji próbka została natychmiast przeanalizowana w naszym laboratorium. Próbki były dostarczane do laboratorium w ciągu 1 godziny od pobrania próbki, a wyniki były dostępne w ciągu 1 godziny. Próbki zawierające 50 ng lub więcej na mililitr określono jako pozytywne. W razie potrzeby FFN opóźniano o 24-36 godzin, jeśli pacjentka miała stosunek płciowy, badanie miednicy lub USG przezpochwowe w ciągu 24 godzin. Następnie przeprowadzono badanie cyfrowe w celu określenia rozwarcia i zatarcia szyjki macicy.

Wyniki analizy fibronektyny zostały oznaczone przez jednego z badaczy po randomizacji, tak aby tylko wyniki z nieślepych próbek były dostępne dla lekarzy prowadzących.

Randomizację przeprowadzono za pomocą generowanych komputerowo losowych bloków ponumerowanych zamkniętych nieprzezroczystych kopert, które podzielono na dwie grupy na podstawie wieku ciążowego < 28 tygodni i ≥ 28 tygodni. Każda koperta została kolejno otwarta w każdej warstwie przez jednego z badaczy.

Po randomizacji wykonano przezpochwową ocenę ultrasonograficzną szyjki macicy. Pomiary wykonywano sondą przezpochwową 5-7,5 MHz umieszczoną w przednim sklepieniu pęcherza moczowego po opróżnieniu pęcherza. Głowicę ustawiono tak, aby uzyskać projekcję strzałkową szyjki macicy, z widokiem w osi długiej echogenicznej błony śluzowej szyjki macicy wzdłuż długości kanału. Sonda została nieco wycofana, aż obraz był rozmyty, a następnie ponownie zastosowano wystarczający nacisk, aby przywrócić obraz. CL mierzono od ujścia wewnętrznego do zewnętrznego wzdłuż kanału szyjki macicy. Co najmniej trzy pomiary rejestrowano w ciągu 5 minut, a do badania wykorzystano najkrótszy najlepszy pomiar w milimetrach.

Korzystając z dwustronnego testu t z wartością alfa 0,05, obliczyliśmy, że próba licząca 45 pacjentek w każdej grupie miałaby 80% moc wykrycia 1 godziny (33%) w średnim czasie porodu (od 3,0 do 2,0 godzin, zakładając odchylenie standardowe 1,0). Założenia te oparto na ankiecie pobranej z bazy danych „Labor and Delivery Triage” z okresu 6 miesięcy poprzedzających badanie.