La fibronectina fetale e la lunghezza cervicale ad ultrasuoni aiutano nella valutazione delle donne con sospetto parto pretermine?

I pazienti che presentano segni e sintomi suggestivi di travaglio pretermine (PTL) rappresentano una sfida clinica. Numerosi studi hanno dimostrato che oltre il 70% delle donne valutate per PTL non partorisce entro 7 giorni e quasi il 40% delle donne, trattate o meno, partorisce a termine. D'altra parte, circa il 20% delle donne che non si pensa siano in PTL partorirà pretermine. Le donne a cui viene diagnosticata la PTL sono esposte a una varietà di interventi basati su prove e non tra cui ricovero ospedaliero, tocolisi, steroidi prenatali, trasferimento materno e riposo a letto. Questi interventi sono associati sia a rischi materni che a maggiori costi sanitari e spesso hanno effetti sociali, finanziari e psicologici dannosi sulla madre e sulla sua famiglia. Pertanto, i metodi per valutare accuratamente i rischi di parto pretermine nelle donne sintomatiche aiuterebbero a identificare coloro che trarrebbero maggior beneficio dagli interventi clinici standard e contribuirebbe a ridurne l'uso in quelle donne che non partorirebbero prematuramente. Numerosi studi retrospettivi e di coorte hanno dimostrato che l'uso della fibronectina fetale (FFN) e della lunghezza cervicale ecografica transvaginale (TVU CL) migliora la previsione rispetto agli esami digitali standard e che la combinazione dei due aggiunge informazioni prognostiche nelle donne ricoverate per PTL.

L'obiettivo di questo studio era di indagare l'effetto dell'uso sia della lunghezza cervicale ecografica che della fibronectina fetale sulla durata del triage ambulatoriale e degli interventi di parto pretermine in donne sintomatiche con membrane intatte.

Metodi:

Disegno dello studio Questo è uno studio randomizzato sull'uso dell'ecografia transvaginale della lunghezza cervicale e della fibronectina fetale in donne valutate per sospetta PTL durante il travaglio e il parto presso il Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia tra novembre 2004 e aprile 2006. Lo studio è stato approvato dall'Internal Review Board.

L'età gestazionale è stata assegnata dall'ultimo periodo mestruale e dall'ecografia del primo o dell'inizio del secondo trimestre. Se l'ultimo periodo mestruale era sconosciuto o c'era una discrepanza per quanto riguarda le date, veniva utilizzata la datazione ecografica. Le donne idonee che hanno accettato di partecipare allo studio sono state randomizzate a un braccio standard o protocollo. Al momento in cui questo studio è stato avviato né FFN né CL sono stati utilizzati di routine nella gestione delle donne sintomatiche che si presentano a L&D per essere valutate per PTL. Le donne nel braccio standard sono state valutate senza i risultati di CL e FFN, mentre le donne nel braccio del protocollo sono state valutate utilizzando i risultati di CL e FFN e ai medici responsabili è stato chiesto di seguire uno specifico algoritmo PTL per determinare l'idoneità di una donna al trattamento. I medici sono stati incoraggiati a gestire i pazienti del protocollo secondo il protocollo raccomandato dallo studio per l'uso di FFN e CL, che è stato rivisto con loro per ogni paziente in travaglio e parto da un ricercatore dello studio. Una volta eleggibile per il trattamento, la gestione del PTL è stata quindi lasciata alla discrezione del medico.

Definizioni e procedure di studio

Prima della randomizzazione, tutte le pazienti valutate per parto pretermine sono state monitorate nell'area di triage e sono state valutate l'attività uterina e la frequenza cardiaca fetale. È stato eseguito un esame speculum per escludere la rottura delle membrane e per ottenere un campione per la fibronectina fetale. I campioni per la fibronectina fetale sono stati ottenuti con un tampone Dacron dal fornice vaginale posteriore e posti in un tampone che poi ha tenuto il travaglio e il parto fino a quando la paziente non è stata randomizzata, determinata a non essere ammissibile o ha rifiutato di partecipare allo studio. Dopo la randomizzazione, il campione è stato immediatamente analizzato nel nostro laboratorio interno. I campioni sono stati consegnati al laboratorio entro 1 ora dall'ottenimento del campione ei risultati erano disponibili entro 1 ora. I campioni contenenti 50 ng o più per millilitro sono stati designati come positivi. Il FFN è stato ritardato di 24-36 ore se necessario se il paziente ha avuto rapporti sessuali, un esame pelvico o un'ecografia transvaginale entro 24 ore. È stato quindi eseguito un esame digitale per determinare la dilatazione e l'eliminazione della cervice.

I risultati dell'analisi della fibronectina sono stati etichettati da uno dei ricercatori dello studio dopo la randomizzazione in modo che solo i risultati di campioni non in cieco fossero disponibili per i medici responsabili.

La randomizzazione è stata eseguita per mezzo di blocchi casuali generati dal computer di buste opache sigillate numerate che sono stati stratificati in due gruppi in base all'età gestazionale < 28 settimane e ≥ 28 settimane. Ogni busta è stata aperta in sequenza all'interno di ogni strato da uno dei ricercatori dello studio.

Dopo la randomizzazione, è stata eseguita la valutazione ecografica transvaginale della cervice. Le misurazioni sono state ottenute utilizzando una sonda transvaginale da 5-7,5 Mhz posizionata nel fornice anteriore dopo aver svuotato la vescica. Il trasduttore è stato orientato per ottenere una vista sagittale della cervice, con la vista lungo l'asse della mucosa endocervicale ecogena lungo la lunghezza del canale. La sonda è stata ritirata leggermente fino a quando l'immagine non è stata sfocata, quindi è stata riapplicata una pressione sufficiente per ripristinare l'immagine. La CL è stata misurata dall'interno all'esterno lungo il canale endocervicale. Sono state registrate almeno tre misurazioni nell'arco di 5 minuti e per lo studio è stata utilizzata la migliore misurazione più breve in millimetri.

Utilizzando un t-test a due code con alfa di 0,05, abbiamo calcolato che un campione di 45 pazienti in ciascun gruppo avrebbe una potenza dell'80% per rilevare un'ora (33%) nel tempo medio di travaglio e parto (da da 3,0 a 2,0 ore, ipotizzando una deviazione standard di 1,0). Queste ipotesi erano basate su un sondaggio tratto dal database di triage del travaglio e del parto per i 6 mesi precedenti lo studio.