Ösophagus-Temperaturmanagement nach Herzstillstand (THE-COOL)

Hintergrund Die Fähigkeit, die Körpertemperatur eines Patienten unter einer Vielzahl von Bedingungen zu kontrollieren, ist extrem wichtig und von besonderer Wichtigkeit nach CA. Eine auf 32–34 °C ausgerichtete TH als gezieltes Temperaturmanagement (TTM) verbessert nachweislich die Ergebnisse bei mindestens zwei klinischen Zuständen: Erwachsene, die aufgrund von CA wiederbelebt wurden, und Neugeborene, die an hypoxischer ischämischer Enzephalopathie leiden.1-7 TH wird für CA-Patienten von großen Organisationen empfohlen, die Reanimationsrichtlinien bereitstellen, darunter die American Heart Association, der European Resuscitation Council und das International Liaison Committee on Resuscitation.8-10 Diese Indikation wurde von einer nicht fachkundigen Jury bestätigt, die klinische Empfehlungen für fünf professionelle und internationale Fachgesellschaften für Intensivpflege (American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine und the Société de Réanimation de Langue Française): Die Jury empfiehlt nachdrücklich TTM mit einem Ziel von 32-34°C als bevorzugte Behandlung (vs. unstrukturiertes Temperaturmanagement) von erwachsenen CA-Opfern außerhalb des Krankenhauses mit einem ersten registrierten elektrokardiographischen Rhythmus von Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie und immer noch bewusstlos nach Wiederherstellung des spontanen Kreislaufs.11 Es gibt zusätzliche Beweise, wenn auch auf niedrigerem Niveau, für die Verwendung von TH bei komatösen Überlebenden von CA, die anfänglich mit nicht schockbaren Rhythmen in Verbindung gebracht wurden.8-10 Die Debatte über das optimale TTM-Niveau wurde kürzlich in einer großen randomisierten kontrollierten Studie bewertet, in der zwei verschiedene TTM-Niveaus verglichen wurden, die über 28 Stunden durchgeführt wurden.12 In dieser Studie wurden ähnliche Ergebnisse bezüglich Neuroprotektion und Überleben unter Verwendung entweder eines 36°C-Ziels oder eines 33°C-Ziels (d. h. „echtes“ TH).13 Folglich können diese 2 unterschiedlichen TTM-Stufen verwendet werden, wie kürzlich von Experten auf diesem Gebiet in Erinnerung gerufen wurde. Diese Behandlungen sollten so bald wie möglich begonnen werden, insbesondere innerhalb der ersten 4 Stunden nach CA. Diese Verzögerung könnte jedoch bis 6 bis 10 Stunden nach CA.8-11 verlängert werden Bis heute haben jedoch verfügbare Modalitäten zum Induzieren von präzisem TTM und TH eine Reihe von technischen, logistischen und finanziellen Barrieren, einschließlich Schwierigkeiten bei der Platzierung, Risiken der Anwendung (wie Nadelstiche, Infektionen, Blutgerinnsel und Hautschäden) und Hohe Kosten. Das Ösophagus-Kühlgerät (ECD) ist ein Einweggerät, das potenziell die Wirksamkeit von 32-34 °C gezielter TH verbessert und gleichzeitig die Risiken anderer bestehender Methoden wie invasiver Methoden minimiert.14 Der ECD ist ein Mehrkammer-Silikonwärmetauscher, der in der Speiseröhre platziert wird, um eine hocheffiziente Wärmeübertragung an einen Patienten bereitzustellen und gleichzeitig den Zugang zum Magen aufrechtzuerhalten, um eine Magenabsaugung, Dekompression und Drainage zu ermöglichen, wie sie normalerweise bei solchen Patienten durchgeführt werden, die auf Intensivstationen stationär behandelt werden. Die Speiseröhre befindet sich in unmittelbarer Nähe des Blutflusses aus dem Herzen und den großen Gefäßen, und die ECD ist so konzipiert, dass sie sich diese Wärmeaustauschumgebung zunutze macht. Die Fähigkeit des ECD, den Magen zu dekomprimieren und eine Ausdehnung der Speiseröhre vom Gerät weg zu vermeiden, gewährleistet einen guten Kontakt mit der Schleimhaut der Speiseröhre und maximiert somit die Wärmeübertragung vom Patienten. Die ECD ersetzt die Standard-Magensonde, die bei der Zielpatientenpopulation als routinemäßiger Behandlungsstandard angelegt wird, besteht aus medizinischem Standardsilikon und ist im Allgemeinen in Größe und Form den derzeit verwendeten Magensonden ähnlich. Erste mathematische und tierexperimentelle Studien haben eine starke Unterstützung für die Wirksamkeit und Sicherheit des ECD gezeigt.14-16

Studiendesign: Prospektive, interventionelle Studie zur Bewertung der Durchführbarkeit (Wirksamkeit) und Sicherheit der ECD bei Patienten, die von CA wiederbelebt und mit TH behandelt wurden.

Patientenpopulation: Die Patientenpopulation besteht aus Patienten, die außerhalb des Krankenhauses oder im Krankenhaus wiederbelebt werden, CA mit stabiler Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) und hämodynamischen Bedingungen mit einer Indikation zur TH-Implementierung gemäß den Standardempfehlungen.

Datenerhebung: Alle klinischen und biologischen Parameter werden gemäß den Utstein-Empfehlungen für die Berichterstattung über Reanimationsergebnisse aufgezeichnet. Das neurologische Ergebnis wird anhand des Cerebral Performance Category (CPC)-Scores bewertet. Anfangstemperaturen werden über einen tympanalen und einen nasopharyngealen Temperatursensor im präklinischen Bereich bzw. im intraklinischen Katheterlabor gemessen. Kontinuierliche Temperaturmessung (insbesondere während des Kühlens, Haltens und Wiedererwärmens) wird durch Blasentemperatursensoren und arterielle Temperaturüberwachung (Picco®) gemessen, falls verfügbar. Der Zeitpunkt der ECD-Platzierung und mögliche Nebenwirkungen werden aufgezeichnet.

Spezifische Behandlung: Die Platzierung des ECD erfolgt gemäß den Standardempfehlungen der Gebrauchsanweisung. Das ECD wird an die Gaymar-Konsole (Meditherm III, Gamida, Frankreich) angeschlossen. In unserer Einrichtung wird TH bei allen Patienten durchgeführt, die von einer OHCA wiederbelebt werden, mit Ausnahme derjenigen, die Ausschlusskriterien aufweisen. TH kann so schnell wie möglich durch die Verabreichung von kalter Kochsalzlösung bei 4 °C eingeleitet werden, falls erforderlich, gefolgt von der Anwendung der verfügbaren Kühlgeräte (Decken, endovaskuläre Methoden usw.), wobei wie empfohlen eine Zieltemperatur von 32-34 °C für 24 Stunden angestrebt wird . 8-11,13 Für alle eingeschriebenen Patienten ersetzt das ECD hiermit das andere Kühlgerät, das normalerweise auf unserer Intensivstation verwendet wird.

Andere Behandlungen: Standardbehandlungen zur Wiederbelebung nach CA folgen den lokalen, nationalen und internationalen Richtlinien, wie zuvor beschrieben. Kurz gesagt, die Kerntemperatur wird normalerweise unter Verwendung von Ösophagus- oder Harn-Foley-Kathetern mit Thermistorsonde (Tyco Healthcare, Frankreich) und/oder arterieller Temperaturüberwachung (PiCCO, Pulsion Medical System, Frankreich) gemessen, falls verfügbar und/oder erforderlich. Während der TH erfolgt die Sedierung mit kontinuierlicher Infusion von Midazolam oder Propofol und Sufentanil. Mit Cisatracurium wird eine neuromuskuläre Blockade induziert, um die Kühlung zu fördern und bei Bedarf ein Zittern zu verhindern. Die Kreislauffunktion wird bei Bedarf mit einem radialen oder femoralen Arterienkatheter überwacht und der Blutdruck wird auf ≥ 90 mmHg systolisch und > 65 mmHg mittlerer arterieller Druck gehalten. Die Hypotonie wird mit Dobutamin und Noradrenalin oder Adrenalin, das auf den Zielblutdruck titriert wird, entsprechend dem mittels Echokardiogramm überwachten Herzzeitvolumen oder mit PiCCO®-Systemen gemäß dem behandelnden Arzt behandelt. Das Flüssigkeitsmanagement liegt im Ermessen des behandelnden Arztes. Neuromonitoring und Prognose nach CA verwendet serielle klinische Untersuchungen, Biomarker (Laktate, Kreatinin, NSE, S100B-Protein), transkraniellen Doppler, tägliches Elektro-Enzephalogramm, zerebrales CT oder MRT und ggf. Somato-Sensory-Evoked-Potential.

Statistische Analyse:

Da es sich um eine Pilotstudie handelt, wurde basierend auf lokalen Machbarkeitsüberlegungen eine Stichprobengröße von 15 Patienten berechnet. Dies ist eine nicht vergleichende Studie. Somit wird die statistische Analyse beschreibend sein. Für alle quantitativen Parameter werden Mittelwert, SD, Median und Quartile berechnet. Für qualitative Parameter werden Prozentsätze und ihre zweiseitigen 95 %-Konfidenzintervalle berechnet. Alle Analysen werden an Patienten durchgeführt, die die ECD erhalten haben. Im Falle eines erfolglosen Versuchs, den ECD zu verwenden, wird der Patient aufgelistet.

Einverständniserklärung und ethische Erwägungen: Diese Studie wird gemäß den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes durchgeführt. Das Protokoll wurde von der lokalen Ethikkommission unserer lokalen AP-HP-Einrichtung (Institutional Review Board of Paris VI Hospital, Comité de Protection des Personnes de GHPS, Paris 12ème, Zulassung CPP/79-14, ID RCB) eingereicht, geändert und akzeptiert 2014-A01145-42, 28.10.2014).

Vor der Aufnahme wird eine schriftliche Einverständniserklärung der nächsten Angehörigen jedes Patienten eingeholt, wenn diese bei der Aufnahme des Patienten anwesend sind. Nach französischem Recht und unserer lokalen Ethikkommission und aufgrund der kurzen Verzögerung bei der Aufnahme von Patienten, wenn kein Familienmitglied vor der Aufnahme erreicht werden kann, trotz systematischer Recherchen des behandelnden Arztes, sobald der Patient aufgenommen wird, stellt ein Patient eine Aufnahme vor Kriterien und keine Ausschlusskriterien können im Notfall aufgenommen werden. In allen Fällen werden überlebende Patienten ohne schwerwiegende neurologische Folgen so bald wie möglich (d. h. im Wachzustand) ihre schriftliche Einverständniserklärung abgeben.

Eine Genehmigung zur Verwendung des ECD des französischen Komitees, das für die beim Menschen verwendeten Geräte zuständig ist (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé, N° DMDTP/DMTECH/KB/2014-A01145-42, 9/4 /2014) und das CE-Zeichen (Nr. vom 24.03.2014) wurden eigens separat erworben. Spezifische Versicherungen werden von der ACT-Gesellschaft und ihrer französischen Vertretungsgesellschaft IST Cardiology (Chubb Insurance Company of Europe SE, 10.10.2014, Protokoll 2014-A01145-42) angeboten.

Dieser Versuch wurde auch der Französischen Gesellschaft für Informatik (Commission Nationale Informatique et Liberté N°1593420) gemeldet.

Verweise:

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