Esofageal temperaturhantering efter hjärtstillestånd (THE-COOL)

Bakgrund Förmågan att kontrollera en patients kroppstemperatur under en mängd olika förhållanden är extremt viktig, och är särskilt viktig efter CA. TH riktad till 32-34°C som målinriktad temperaturhantering (TTM) förbättrar bevisligen resultaten vid minst två kliniska tillstånd: vuxna återupplivade från CA och nyfödda som lider av hypoxisk ischemisk encefalopati.1-7 TH rekommenderas för CA-patienter av större organisationer som tillhandahåller riktlinjer för återupplivning, inklusive American Heart Association, European Resuscitation Council och International Liaison Committee on Resuscitation.8-10 Denna indikation bekräftades av en icke-expertjury som gav kliniska rekommendationer för fem professionella och internationella intensivvårdsföreningar (American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine och Société de Réanimation de Langue Française: juryn rekommenderar starkt TTM till ett mål på 32-34°C som den föredragna behandlingen (vs. ostrukturerad temperaturhantering) av vuxna CA-offer utanför sjukhus med en första registrerad elektrokardiografirytm av kammarflimmer eller pulslös kammartakykardi och fortfarande medvetslösa efter återställande av spontan cirkulation.11 Ytterligare bevis finns, om än lägre nivå, för användning av TH för komatösa överlevande av CA som initialt associerades med icke-chockbara rytmer.8-10 Debatten om den optimala nivån av TTM har nyligen utvärderats i en stor randomiserad kontrollerad studie som jämför 2 olika nivåer av TTM utförda under 28 timmar.12 I denna studie har liknande resultat angående neuroskydd och överlevnad erhållits med antingen ett 36°C mål eller ett 33°C mål (dvs. "riktiga" TH).13 Följaktligen kan dessa 2 olika nivåer av TTM användas eftersom det nyligen har påkallats av experter på området. Dessa behandlingar bör påbörjas så snart som möjligt, särskilt inom de första 4 timmarna efter CA. Denna fördröjning kan dock förlängas till 6 till 10 timmar efter CA.8-11 Hittills har dock tillgängliga metoder för att framkalla exakt TTM och TH ett antal tekniska, logistiska och ekonomiska hinder, inklusive svårigheter med placering, risker med användning (som nålstick, infektioner, blodproppar och hudskador) och hög kostnad. Esophageal Cooling Device (ECD) är en engångsanordning som potentiellt förbättrar effektiviteten av 32-34°C riktad TH samtidigt som riskerna med andra befintliga metoder som invasiva metoder minimeras.14 ECD är en silikonvärmeväxlare med flera kammare som placeras i matstrupen för att ge en mycket effektiv värmeöverföring till en patient samtidigt som den bibehåller tillgången till magsäcken för att tillåta magsug, dekompression och dränering, som vanligtvis utförs hos sådana patienter som är inlagda på intensivvårdsavdelningar. Matstrupen är i omedelbar närhet av blodflödet från hjärtat och stora kärl, och ECD är utformad för att dra fördel av denna värmeväxlingsmiljö. ECD:s förmåga att dekomprimera magsäcken och undvika uttänjning av matstrupen bort från enheten säkerställer god kontakt med matstrupsslemhinnan och maximerar därmed värmeöverföringen från patienten. ECD ersätter standardsond för magsäcken som placeras i målpatientpopulationen som en rutinmässig standard för vård, är gjord av standardsilikon av medicinsk kvalitet och är i allmänhet liknande till storlek och form de magslangar som för närvarande används. Inledande matematiska studier och djurstudier har visat starkt stöd för effektiviteten och säkerheten av ECD.14-16

Studiedesign: Prospektiv, interventionell studie som utvärderar genomförbarheten (effektiviteten) och säkerheten av ECD hos patienter som återupplivats från CA och behandlade med TH.

Patientpopulation: Patientpopulationen kommer att bestå av patienter som lider av återupplivad CA utanför sjukhus eller på sjukhus med stabil återgång av spontan cirkulation (ROSC) och hemodynamiska tillstånd med indikation på implementering av TH enligt standardrekommendationer.

Datainsamling: Alla kliniska och biologiska parametrar kommer att registreras enligt Utstein-rekommendationerna för rapportering av återupplivningsresultat. Neurologiskt utfall kommer att bedömas enligt Cerebral Performance Category (CPC) poäng. Initiala temperaturer kommer att mätas via en tympanisk och nasofaryngeal temperatursensor i det prehospitala fältet respektive det inhospitala kath-labbet. Kontinuerlig temperaturmätning (särskilt under kylning, underhåll och återuppvärmning) kommer att mätas av blåstemperatursensorer och arteriell temperaturövervakning (Picco®) om tillgängligt. Tid för ECD-placering och potentiella biverkningar kommer att registreras.

Specifik behandling: Placeringen av ECD kommer att följa standardrekommendationer enligt bruksanvisningen. ECD kommer att anslutas till Gaymar-konsolen (Meditherm III, Gamida, Frankrike). På vår institution utförs TH hos alla patienter som återupplivats från en OHCA förutom de som uppvisar uteslutningskriterier. TH kan initieras så snart som möjligt genom administrering av kall koksaltlösning vid 4°C vid behov följt av applicering av den tillgängliga kylanordningen (filtar, endovaskulära metoder, etc) med måltemperatur på 32-34°C i 24 timmar enligt rekommendationerna . 8-11,13 För alla inskrivna patienter kommer ECD härmed att ersätta den andra kylanordningen som vanligtvis används på vår ICU.

Andra behandlingar: Standardbehandlingar för återupplivning efter CA kommer att följa lokala, nationella och internationella riktlinjer som tidigare beskrivits. Kortfattat mäts kärntemperaturen vanligtvis med Foley-katetrar med matstrupe eller urin med termistorsond (Tyco Healthcare, Frankrike) och/eller arteriell temperaturövervakning (PiCCO, Pulsion Medical System, Frankrike) om tillgängligt och/eller nödvändigt. Under TH utförs sedering med kontinuerlig infusion av midazolam eller propofol och sufentanil. Neuromuskulär blockad induceras med hjälp av cisatracurium för att gynna kylning och förhindra frossa vid behov. Cirkulationsfunktionen övervakas med radiell eller femoral artärkateter vid behov och blodtrycket hålls vid ≥90 mmHg systoliskt och >65 mmHg medelartärtryck. Hypotension behandlas med dobutamin och noradrenalin eller epinefrin titrerade till målblodtrycket i enlighet med hjärtminutvolymen som övervakas med hjälp av ekokardiogram, eller PiCCO®-system enligt ansvarig läkare. Vätskehantering överlåts till den behandlande läkarens gottfinnande. Neuromonitorering och prognostisering efter CA använder seriella kliniska undersökningar, biomarkörer (laktater, kreatinin, NSE, S100B-protein), transkraniell Doppler, daglig Electro-Encephalo-Gram, cerebral CT-skanning eller MRI och Somato-Sensory-Evoked-Potential vid behov.

Statistisk analys:

Eftersom detta är en pilotstudie beräknades en urvalsstorlek på 15 patienter utifrån lokala genomförbarhetsöverväganden. Detta är en icke-jämförande studie. Den statistiska analysen kommer således att vara beskrivande. För alla kvantitativa parametrar kommer medelvärde, SD, median och kvartiler att beräknas. För kvalitativa parametrar kommer procent och deras dubbelsidiga 95 % konfidensintervall att beräknas. Alla analyser kommer att göras på patienter som fått ECD. Vid misslyckat försök att använda ECD kommer patienten att listas.

Informerat samtycke och etiska överväganden: Denna studie kommer att genomföras i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen från World Medical Association. Protokollet har lämnats in, modifierats och godkänts av den lokala etiska kommittén för vår lokala AP-HP-institution (Institutional Review Board of Paris VI Hospital, Comité de Protection des Personnes de GHPS, Paris 12ème, godkännande CPP/79-14, ID RCB 2014-A01145-42, 2014-10-28).

Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas före inkludering från varje patients anhöriga när de är närvarande vid patientens inläggning. Enligt fransk lag och vår lokala etiska kommitté och på grund av den korta förseningen för att registrera patienter, om ingen familjemedlem kan nås före inkluderingen trots systematiska undersökningar utförda av den läkare som ansvarar för patienten så snart patienten tagits in, visar en patient inkludering kriterier och inga uteslutningskriterier kan inkluderas i nödsituationer. I alla fall kommer överlevande patienter utan allvarliga neurologiska följder att ge sitt skriftliga informerade samtycke så snart som möjligt (d.v.s. när de är vakna).

Ett godkännande angående användningen av ECD från den franska kommittén som ansvarar för utrustning som används på människor (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé, nr DMDTP/DMTECH/KB/2014-A01145-42, 9/4 /2014) och CE-märket (N° , 2014-03-24) har erhållits specifikt separat. Specifika försäkringar tillhandahålls av ACT Society och dess franska representerande företag IST Cardiology (Chubb Insurance Company of Europe SE, 10/10/2014, protokoll 2014-A01145-42).

Denna rättegång har också anmälts till den franska informationsföreningen (Commission Nationale Informatique et Liberté N°1593420).

Referenser:

1. HACA. Mild terapeutisk hypotermi för att förbättra det neurologiska resultatet efter hjärtstillestånd. N Engl J Med. 2002;346(8):549-556.
2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Behandling av komatösa överlevande av hjärtstillestånd utanför sjukhus med inducerad hypotermi. N Engl J Med. 21 februari 2002;346(8):557-563.
3. Shankaran S, Laptook AR, Poole WK. Hypotermi för perinatal asfyxial encefalopati. N Engl J Med. Mar 18 2010;362(11):1051-1052; författarens svar 1052.
4. Sinclair HL, Andrews PJ. Granskning från bänk till säng: Hypotermi vid traumatisk hjärnskada. Crit Care. 15 feb 2010;14(1):204.
5. Froehler MT, Ovbiagele B. Terapeutisk hypotermi för akut ischemisk stroke. Expert Rev Cardiovasc Ther. apr 2010;8(4):593-603.
6. Dietrich WD, Bramlett HM. Bevisen för hypotermi som neuroprotectant vid traumatisk hjärnskada. Neuroterapeutik: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2010;7(1):43-50.
7. Kelly FE, Nolan JP. Effekterna av mild inducerad hypotermi på myokardiet: en systematisk översikt. Anestesi. maj 2010;65(5):505-515.
8. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Del 9: vård efter hjärtstillestånd: 2010 American Heart Associations riktlinjer för hjärt-lungräddning och akut hjärt-kärlvård. Omlopp. Nov 2 2010;122(18 Suppl 3):S768-786.
9. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW, et al. Post-hjärtstoppsyndrom: Epidemiologi, patofysiologi, behandling och prognosticering Ett vetenskapligt uttalande från International Liaison Committee on Resuscitation; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; rådet för kardiovaskulär kirurgi och anestesi; rådet för hjärt-, lung-, perioperativ och kritisk vård; rådet för klinisk kardiologi; rådet för stroke. Återupplivning. 2008;79(3):350-379.
10. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, Hickey RW. Terapeutisk hypotermi efter hjärtstopp. Ett rådgivande uttalande från Advancement Life Support Task Force vid International Liaison Committee on Resuscitation. Återupplivning. 2003;57(3):231-235.
11. Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, Rodriguez-Vega GM, et al. Riktad temperaturhantering inom intensivvård: En rapport och rekommendationer från fem professionella föreningar. Crit Care Med. 23 december 2010.
12. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Målinriktad temperaturhantering vid 33 grader C mot 36 grader C efter hjärtstillestånd. N Engl J Med. 2013;369:2197-2206.
13. ILCOR uttalande om Nielsen studie publicerad i N Engl J Med. http://www.med.upenn.edu/resuscitation/documents/TTMILCOR.pdf
14. Kulstad E, Metzger AK, Courtney DM, Rees J, Shanley P, Matsuura T, et al. Induktion, underhåll och reversering av terapeutisk hypotermi med en esofagusvärmeöverföringsanordning. Återupplivning. 1 juli 2013.
15. Kulstad EB, Courtney DM, Waller D. Induktion av terapeutisk hypotermi via matstrupen: en proof of concept-studie. World J Emerg Med. 2012;3(2):118-122.
16. Vaicys V, Eason A, Schieber JD, Kulstad EB. Terapeutisk hypotermi-induktion via en matstrupsväg - en datorsimulering. Am J Emerg Med. Jul 2012;30(6):932-935.