Řízení teploty jícnu po zástavě srdce (THE-COOL)

Pozadí Schopnost kontrolovat tělesnou teplotu pacienta za nejrůznějších podmínek je extrémně důležitá a má zvláštní význam po CA. TH cílená na 32-34°C jako cílený teplotní management (TTM) prokazatelně zlepšuje výsledky minimálně u dvou klinických stavů: dospělých resuscitovaných z CA a novorozenců trpících hypoxickou ischemickou encefalopatií.1-7 TH doporučují pacientům s CA hlavní organizace, které poskytují pokyny pro resuscitaci, včetně American Heart Association, European Resuscitation Council a International Liaison Committee on Resuscitation.8-10 Tato indikace byla potvrzena neodbornou porotou, která poskytla klinická doporučení pro pět odborných a mezinárodních společností kritické péče (Americkou hrudní společnost, Evropskou respirační společnost, Evropskou společnost intenzivní medicíny, Společnost kritické péče a Société de Réanimation de Langue Française): porota důrazně doporučuje TTM na cílovou teplotu 32-34 °C jako preferovanou léčbu (vs. nestrukturované řízení teploty) mimonemocničních dospělých obětí CA s prvním registrovaným elektrokardiografickým rytmem komorové fibrilace nebo bezpulzové ventrikulární tachykardie a stále v bezvědomí po obnovení spontánního oběhu.11 Existují další důkazy, i když na nižší úrovni, pro použití TH u pacientů, kteří přežili CA v kómatu, zpočátku spojené s rytmy bez výboje.8-10 Debata ohledně optimální úrovně TTM byla nedávno vyhodnocena ve velké randomizované kontrolované studii porovnávající 2 různé úrovně TTM provedené během 28 hodin.12 V této studii byly získány podobné výsledky týkající se neuroprotekce a přežití s ​​použitím buď cíle 36 °C, nebo cíle 33 °C (tj. „skutečné“ TH).13 V důsledku toho lze použít tyto 2 různé úrovně TTM, jak nedávno připomněli odborníci v oboru. Tato léčba by měla být zahájena co nejdříve, zejména během prvních 4 hodin po CA. Toto zpoždění však může být prodlouženo na 6 až 10 hodin po CA.8-11 K dnešnímu dni však dostupné způsoby pro navození přesného TTM a TH mají řadu technických, logistických a finančních překážek, včetně potíží s umístěním, rizik použití (jako je píchnutí jehlou, infekce, krevní sraženiny a poškození kůže) a vysoká cena. Esophageal Cooling Device (ECD) je jednorázové zařízení, které potenciálně zlepšuje účinnost 32-34°C cílené TH a zároveň minimalizuje rizika jiných existujících metod, jako jsou invazivní metody.14 ECD je vícekomorový silikonový výměník tepla, který se umísťuje do jícnu, aby poskytoval vysoce účinný přenos tepla pacientovi při současném zachování přístupu do žaludku pro umožnění odsávání, dekomprese a drenáže žaludku, jak se obvykle provádí u pacientů hospitalizovaných na JIP. Jícen je v těsné blízkosti průtoku krve ze srdce a velkých cév a ECD je navržen tak, aby využil tohoto prostředí výměny tepla. Schopnost ECD dekomprimovat žaludek a zabránit roztažení jícnu směrem od zařízení zajišťuje dobrý kontakt se sliznicí jícnu, a tím maximalizuje přenos tepla od pacienta. ECD nahrazuje standardní žaludeční sondu, která je umístěna v cílové populaci pacientů jako rutinní standard péče, je vyrobena ze standardního lékařského silikonu a má obecně podobnou velikost a tvar jako v současnosti používané žaludeční sondy. Počáteční matematické studie a studie na zvířatech prokázaly silnou podporu pro účinnost a bezpečnost ECD.14-16

Design studie: Prospektivní intervenční studie hodnotící proveditelnost (účinnost) a bezpečnost ECD u pacientů resuscitovaných z CA a léčených TH.

Populace pacientů: Populaci pacientů budou tvořit pacienti s resuscitovanou mimonemocniční nebo nemocniční CA se stabilním návratem spontánní cirkulace (ROSC) a hemodynamickými stavy s indikací k provedení TH dle standardních doporučení.

Sběr dat: Všechny klinické a biologické parametry budou zaznamenávány podle doporučení Utsteinova stylu pro hlášení výsledků resuscitace. Neurologické výsledky budou hodnoceny podle skóre kategorie cerebrální výkonnosti (CPC). Počáteční teploty budou měřeny bubínkovým a nazofaryngeálním teplotním čidlem v přednemocničním poli a v nemocniční katolíkové laboratoři. Nepřetržité měření teploty (konkrétně během chlazení, údržby a ohřívání) bude měřeno snímači teploty močového měchýře a monitorováním arteriální teploty (Picco®), pokud je k dispozici. Bude zaznamenán čas umístění ECD a potenciální vedlejší účinky.

Specifická léčba: Umístění ECD se bude řídit standardními doporučeními podle návodu k použití. ECD bude připojeno ke konzoli Gaymar (Meditherm III, Gamida, Francie). V našem zařízení se TH provádí u všech pacientů resuscitovaných z OHCA kromě těch, kteří mají vylučovací kritéria. TH lze zahájit co nejdříve podáním studeného fyziologického roztoku při teplotě 4 °C, je-li to nutné, následovaným aplikací dostupného chladicího zařízení (přikrývky, endovaskulární metody atd.) s cílem dosáhnout cílové teploty 32-34 °C po dobu 24 hodin podle doporučení . 8-11,13 Pro všechny zařazené pacienty tímto ECD nahradí jiné chladicí zařízení obvykle používané na naší JIP.

Další léčebné postupy: Standardní léčebné postupy pro resuscitaci po CA se budou řídit místními, národními a mezinárodními směrnicemi, jak bylo popsáno výše. Stručně řečeno, teplota jádra se obvykle měří pomocí esofageálních nebo močových Foleyových katétrů s termistorovou sondou (Tyco Healthcare, Francie) a/nebo monitorováním tepenné teploty (PiCCO, Pulsion Medical System, Francie), pokud jsou dostupné a/nebo nutné. Při TH se provádí sedace kontinuální infuzí midazolamu nebo propofolu a sufentanilu. Neuromuskulární blokáda je indukována pomocí cisatrakuria, aby se podpořilo chlazení a v případě potřeby zabránilo třesu. Oběhová funkce je v případě potřeby monitorována radiálním nebo femorálním arteriálním katétrem a krevní tlak je udržován na hodnotě ≥90 mmHg systolického a >65 mmHg středního arteriálního tlaku. Hypotenze se léčí dobutaminem a norepinefrinem nebo epinefrinem titrovaným na cílený krevní tlak podle srdečního výdeje monitorovaného pomocí echokardiogramu, nebo systémem PiCCO® podle odpovědného lékaře. Hospodaření s tekutinami je ponecháno na uvážení ošetřujícího lékaře. Neuromonitoring a prognostika po CA využívá sériová klinická vyšetření, biomarkery (laktáty, kreatinin, NSE, protein S100B), transkraniální doppler, denní elektroencefalogram, cerebrální CT nebo MRI a v případě potřeby Somato-Sensory-Evoked-Potential.

Statistická analýza:

Protože se jedná o pilotní studii, velikost vzorku 15 pacientů byla vypočtena na základě místních úvah o proveditelnosti. Toto je nesrovnávací studie. Statistická analýza bude tedy popisná. Pro všechny kvantitativní parametry bude vypočítán průměr, SD, medián a kvartily. Pro kvalitativní parametry budou vypočteny procenta a jejich oboustranné 95% intervaly spolehlivosti. Všechny analýzy budou provedeny u pacientů, kteří obdrželi ECD. V případě neúspěšného pokusu o použití ECD bude pacient uveden.

Informovaný souhlas a etické úvahy: Tato studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace Světové lékařské asociace. Protokol byl předložen, upraven a přijat místní etickou komisí naší místní instituce AP-HP (Institucionální kontrolní rada nemocnice Paris VI, Comité de Protection des Personnes de GHPS, Paris 12ème, schválení CPP/79-14, ID RCB 2014-A01145-42, 28.10.2014).

Písemný informovaný souhlas bude před zařazením získán od každého blízkého příbuzného pacienta, pokud je přítomen při příjmu pacienta. Podle francouzských zákonů a naší místní etické komise a kvůli krátkému zpoždění při zařazování pacientů, pokud před zařazením nelze zastihnout žádného člena rodiny navzdory systematickým výzkumům prováděným lékařem odpovědným za pacienta, jakmile je pacient přijat, pacient předloží zařazení v případě nouze nelze zahrnout žádná kritéria vyloučení. Ve všech případech přeživší pacienti bez závažných neurologických následků poskytnou písemný informovaný souhlas co nejdříve (tj. když jsou vzhůru).

Schválení týkající se použití ECD od francouzského výboru odpovědného za zařízení používaná u lidí (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé, č. DMDTP/DMTECH/KB/2014-A01145-42, 4.9. /2014) a značka CE (č. , 24.03.2014) byly konkrétně získány samostatně. Specifická pojištění poskytuje společnost ACT a její francouzská zastupující společnost IST Cardiology (Chubb Insurance Company of Europe SE, 10/10/2014, protokol 2014-A01145-42).

Tento pokus byl také oznámen Francouzské společnosti informatiky (Commission Nationale Informatique et Liberté N°1593420).

Reference:

1. HACA. Mírná terapeutická hypotermie ke zlepšení neurologického výsledku po zástavě srdce. N Engl J Med. 2002;346(8):549-556.
2. Bernard SA, Grey TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G a kol. Léčba pacientů, kteří přežili mimonemocniční srdeční zástavu v komatu, s indukovanou hypotermií. N Engl J Med. 21. února 2002;346(8):557-563.
3. Shankaran S, Laptook AR, Poole WK. Hypotermie pro perinatální asfyxickou encefalopatii. N Engl J Med. 18. března 2010;362(11):1051-1052; odpověď autora 1052.
4. Sinclair HL, Andrews PJ. Recenze z lavice po lůžko: Hypotermie u traumatického poranění mozku. Crit Care. 15. února 2010;14(1):204.
5. Froehler MT, Ovbiagele B. Terapeutická hypotermie pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu. Expert Rev Cardiovasc Ther. Duben 2010;8(4):593-603.
6. Dietrich WD, Bramlett HM. Důkazy pro hypotermii jako neuroprotektivum při traumatickém poranění mozku. Neuroterapeutika: Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2010;7(1):43-50.
7. Kelly FE, Nolan JP. Účinky mírné indukované hypotermie na myokard: systematický přehled. Anestézie. květen 2010;65(5):505-515.
8. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M a kol. Část 9: Péče po zástavě srdce: Směrnice American Heart Association pro kardiopulmonální resuscitaci a urgentní kardiovaskulární péči z roku 2010. Oběh. 2. listopadu 2010;122(18 Suppl 3):S768-786.
9. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW a kol. Syndrom postkardiální zástavy: Epidemiologie, patofyziologie, léčba a prognostika Vědecké prohlášení Mezinárodního styčného výboru pro resuscitaci; Výbor pro nouzovou kardiovaskulární péči American Heart Association; Rada pro kardiovaskulární chirurgii a anestezii; Rada pro kardiopulmonální, perioperační a kritickou péči; Rada pro klinickou kardiologii; rada pro mrtvici. Resuscitace. 2008;79(3):350-379.
10. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, Hickey RW. Terapeutická hypotermie po zástavě srdce. Poradní prohlášení Advancement Life Support Task Force Mezinárodního styčného výboru pro resuscitaci. Resuscitace. 2003;57(3):231-235.
11. Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, Rodriguez-Vega GM a kol. Cílené řízení teploty v intenzivní péči: Zpráva a doporučení pěti odborných společností. Crit Care Med. 23. prosince 2010.
12. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T a kol. Cílené řízení teploty při 33 °C oproti 36 °C po zástavě srdce. N Engl J Med. 2013;369:2197-2206.
13. Prohlášení ILCOR o studii Nielsen publikované v N Engl J Med. http://www.med.upenn.edu/resuscitation/documents/TTMILCOR.pdf
14. Kulstad E, Metzger AK, Courtney DM, Rees J, Shanley P, Matsuura T a kol. Indukce, udržování a reverze terapeutické hypotermie pomocí jícnového zařízení pro přenos tepla. Resuscitace. 1. července 2013.
15. Kulstad EB, Courtney DM, Waller D. Indukce terapeutické hypotermie přes jícen: důkaz studie konceptu. World J Emerg Med. 2012;3(2):118-122.
16. Vaicys V, Eason A, Schieber JD, Kulstad EB. Terapeutická indukce hypotermie jícnovou cestou – počítačová simulace. Am J Emerg Med. Červenec 2012;30(6):932-935.