Manejo de la temperatura esofágica después de un paro cardíaco (THE-COOL)

Antecedentes La capacidad de controlar la temperatura corporal de un paciente bajo una amplia variedad de condiciones es extremadamente importante, y es de particular importancia después de la CA. La TH dirigida a 32-34 °C como control de temperatura objetivo (TTM) mejora de manera demostrable los resultados en al menos dos condiciones clínicas: adultos reanimados por AC y recién nacidos que padecen encefalopatía hipóxico-isquémica.1-7 La TH es recomendada para pacientes con CA por las principales organizaciones que brindan pautas de reanimación, incluida la Asociación Estadounidense del Corazón, el Consejo Europeo de Reanimación y el Comité de Enlace Internacional sobre Resucitación. 8-10 Esta indicación fue confirmada por un jurado no experto que proporcionó recomendaciones clínicas para cinco sociedades profesionales e internacionales de cuidados críticos (la Sociedad Torácica Americana, la Sociedad Respiratoria Europea, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Société de Réanimation de Langue Française): el jurado recomienda enfáticamente TTM a un objetivo de 32-34°C como tratamiento preferido (vs. manejo no estructurado de la temperatura) de víctimas adultas de PC extrahospitalarias con un primer ritmo electrocardiográfico registrado de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y aún inconscientes después de la restauración de la circulación espontánea.11 Existe evidencia adicional, aunque de menor nivel, para el uso de TH para sobrevivientes comatosos de CA inicialmente asociados con ritmos no desfibrilables.8-10 El debate sobre el nivel óptimo de TTM se evaluó recientemente en un gran ensayo controlado aleatorio que comparó 2 niveles diferentes de TTM realizados durante 28 horas.12 En este estudio, se obtuvieron resultados similares con respecto a la neuroprotección y la supervivencia utilizando un objetivo de 36 °C o un objetivo de 33 °C (es decir, TH "real").13 En consecuencia, estos 2 niveles diferentes de TTM pueden usarse como lo han recordado recientemente los expertos en el campo. Estos tratamientos deben iniciarse lo antes posible, especialmente dentro de las primeras 4 horas posteriores a la CA. Sin embargo, este retraso podría prolongarse hasta 6 a 10 horas después de CA.8-11 Sin embargo, hasta la fecha, las modalidades disponibles para inducir TTM y TH precisos tienen una serie de barreras técnicas, logísticas y financieras, que incluyen dificultades en la colocación, riesgos de uso (como pinchazos con agujas, infecciones, coágulos sanguíneos y daño en la piel) y Alto costo. El dispositivo de enfriamiento esofágico (ECD, por sus siglas en inglés) es un dispositivo desechable que potencialmente mejora la efectividad de la TH dirigida a 32-34 °C al mismo tiempo que minimiza los riesgos de otros métodos existentes, como los métodos invasivos.14 El ECD es un intercambiador de calor de silicona con múltiples cámaras que se coloca en el esófago para proporcionar una transferencia de calor altamente eficiente a un paciente y, al mismo tiempo, mantener el acceso al estómago para permitir la succión, la descompresión y el drenaje gástricos, como se suele realizar en estos pacientes hospitalizados en UCI. El esófago está muy cerca del flujo sanguíneo del corazón y de los grandes vasos, y el ECD está diseñado para aprovechar este entorno de intercambio de calor. La capacidad del ECD para descomprimir el estómago y evitar la distensión del esófago lejos del dispositivo asegura un buen contacto con la mucosa esofágica y, por lo tanto, maximiza la transferencia de calor del paciente. El ECD reemplaza el tubo gástrico estándar que se coloca en la población objetivo de pacientes como un estándar de atención de rutina, está hecho de silicona estándar de grado médico y, en general, es similar en tamaño y forma a los tubos gástricos que se usan actualmente. Los estudios matemáticos y en animales iniciales han demostrado un fuerte apoyo a la eficacia y seguridad del ECD.14-16

Diseño del estudio: Estudio prospectivo de intervención que evalúa la factibilidad (eficacia) y seguridad del ECD en pacientes reanimados de CA y tratados con TH.

Población de pacientes: La población de pacientes estará compuesta por pacientes que sufran una PC reanimada extrahospitalaria o intrahospitalaria con retorno estable de la circulación espontánea (ROSC) y condiciones hemodinámicas con indicación de implementación de TH de acuerdo con las recomendaciones estándar.

Recopilación de datos: todos los parámetros clínicos y biológicos se registrarán de acuerdo con las recomendaciones de estilo Utstein para informar los resultados de la reanimación. El resultado neurológico se evaluará de acuerdo con la puntuación de la categoría de rendimiento cerebral (CPC). Las temperaturas iniciales se medirán a través de sensores de temperatura timpánica y nasofaríngea en el campo prehospitalario y en el laboratorio de cateterismo intrahospitalario, respectivamente. La medición continua de la temperatura (específicamente durante el enfriamiento, el mantenimiento y el recalentamiento) se medirá mediante sensores de temperatura de la vejiga y monitoreo de la temperatura arterial (Picco®), si está disponible. Se registrará el momento de la colocación del ECD y los posibles efectos secundarios.

Tratamiento específico: La colocación del ECD seguirá las recomendaciones estándar según las Instrucciones de uso. El ECD se conectará a la consola Gaymar (Meditherm III, Gamida, Francia). En nuestra institución, la TH se realiza en todos los pacientes reanimados de un OHCA excepto aquellos que presentan criterios de exclusión. La HT puede iniciarse lo antes posible mediante la administración de solución salina fría a 4 °C si es necesario, seguida de la aplicación del dispositivo de enfriamiento disponible (mantas, métodos endovasculares, etc.) con el objetivo de alcanzar una temperatura objetivo de 32-34 °C durante 24 horas según lo recomendado . 8-11,13 Para todos los pacientes inscritos, el ECD reemplazará el otro dispositivo de enfriamiento que se usa habitualmente en nuestra UCI.

Otros tratamientos: los tratamientos estándar para la reanimación después de una CA seguirán las pautas locales, nacionales e internacionales, como se describió anteriormente. Brevemente, la temperatura central generalmente se mide utilizando sondas de Foley esofágicas o urinarias con sonda termistor (Tyco Healthcare, Francia) y/o monitorización de la temperatura arterial (PiCCO, Pulsion Medical System, Francia) si está disponible y/o es necesario. Durante la HT se realiza sedación con infusión continua de midazolam o propofol y sufentanilo. Se induce bloqueo neuromuscular mediante cisatracurio para favorecer el enfriamiento y evitar los escalofríos en caso necesario. La función circulatoria se controla mediante un catéter arterial radial o femoral si es necesario y la presión arterial se mantiene en ≥90 mmHg sistólica y >65 mmHg de presión arterial media. La hipotensión se trata con dobutamina y norepinefrina o epinefrina titulada a la presión arterial objetivo según el gasto cardíaco monitoreado mediante ecocardiograma, o sistemas PiCCO® según el médico responsable. El manejo de fluidos se deja a discreción del médico tratante. La neuromonitorización y el pronóstico después de una CA utilizan exámenes clínicos seriados, biomarcadores (lactatos, creatinina, NSE, proteína S100B), Doppler transcraneal, electroencefalograma diario, tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral y potencial evocado sensorial somato si es necesario.

Análisis estadístico:

Dado que se trata de un estudio piloto, se calculó un tamaño de muestra de 15 pacientes en función de consideraciones de viabilidad local. Este es un estudio no comparativo. Así el análisis estadístico será descriptivo. Para todos los parámetros cuantitativos, se calcularán la media, la DE, la mediana y los cuartiles. Para los parámetros cualitativos, se calculará el porcentaje y sus intervalos de confianza del 95% bilaterales. Todos los análisis se realizarán en pacientes que recibieron el ECD. En caso de intento fallido de utilizar el ECD, el paciente aparecerá en la lista.

Consentimiento informado y consideraciones éticas: Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. El protocolo ha sido presentado, modificado y aceptado por el Comité de Ética local de nuestra institución AP-HP local (Junta de Revisión Institucional del Hospital Paris VI, Comité de Protection des Personnes de GHPS, Paris 12ème, aprobación CPP/79-14, ID RCB 2014-A01145-42, 28/10/2014).

Se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la inclusión de los familiares más cercanos de cada paciente cuando estén presentes en el momento de la admisión del paciente. De acuerdo con la ley francesa y nuestro Comité de Ética local y debido a la breve demora para inscribir a los pacientes, si no se puede contactar a ningún miembro de la familia antes de la inclusión a pesar de las investigaciones sistemáticas realizadas por el médico a cargo del paciente tan pronto como sea admitido, el paciente que presenta la inclusión criterios y no se pueden incluir criterios de exclusión en caso de emergencia. En todos los casos, los pacientes supervivientes sin secuelas neurológicas graves darán su consentimiento informado por escrito lo antes posible (es decir, cuando estén despiertos).

Una aprobación sobre el uso del ECD del comité francés responsable de los dispositivos utilizados en seres humanos (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé, N° DMDTP/DMTECH/KB/2014-A01145-42, 9/4 /2014) y el marcado CE (N° , el 24/03/2014) se han obtenido específicamente por separado. Los seguros específicos son entregados por la sociedad ACT y su compañía representante francesa IST Cardiology (Chubb Insurance Company of Europe SE, 10/10/2014, protocolo 2014-A01145-42).

Este juicio también ha sido declarado a la Sociedad Francesa de Informática (Commission Nationale Informatique et Liberté N°1593420).

Referencias:

1. HACA. Hipotermia terapéutica leve para mejorar el resultado neurológico después de un paro cardíaco. N Engl J Med. 2002;346(8):549-556.
2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Tratamiento de sobrevivientes comatosos de un paro cardíaco extrahospitalario con hipotermia inducida. N Engl J Med. 21 de febrero de 2002; 346(8):557-563.
3. Shankaran S, Laptop AR, Poole WK. Hipotermia para la encefalopatía por asfixia perinatal. N Engl J Med. 18 de marzo de 2010;362(11):1051-1052; respuesta del autor 1052.
4. Sinclair HL, Andrews PJ. Revisión del banco a la cama: hipotermia en la lesión cerebral traumática. Cuidado crítico. 15 de febrero de 2010; 14(1):204.
5. Froehler MT, Ovbiagele B. Hipotermia terapéutica para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Experto Rev Cardiovasc Ther. abril de 2010;8(4):593-603.
6. Dietrich WD, Bramlett HM. La evidencia de la hipotermia como neuroprotector en la lesión cerebral traumática. Neuroterapéutica: Revista de la Sociedad Estadounidense de Neuroterapia Experimental. 2010;7(1):43-50.
7. Kelly FE, Nolan JP. Los efectos de la hipotermia inducida leve sobre el miocardio: una revisión sistemática. Anestesia. Mayo 2010;65(5):505-515.
8. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Parte 9: atención posterior a un paro cardíaco: Pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de 2010. Circulación. 2 de noviembre de 2010; 122 (18 Suplemento 3): S768-786.
9. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW, et al. Síndrome posterior a un paro cardíaco: epidemiología, fisiopatología, tratamiento y pronóstico Declaración científica del Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación; el Comité de Atención Cardiovascular de Emergencia de la Asociación Estadounidense del Corazón; el Consejo de Cirugía Cardiovascular y Anestesia; el Consejo de Cuidados Cardiopulmonares, Perioperatorios y Críticos; el Consejo de Cardiología Clínica; el Consejo de Accidentes Cerebrovasculares. Resucitación. 2008;79(3):350-379.
10. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, Hickey RW. Hipotermia terapéutica después de un paro cardíaco. Una declaración de asesoramiento del Grupo de trabajo de soporte vital avanzado del Comité de enlace internacional sobre reanimación. Resucitación. 2003;57(3):231-235.
11. Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, Rodriguez-Vega GM, et al. Manejo de temperatura objetivo en cuidados críticos: un informe y recomendaciones de cinco sociedades profesionales. Crit Care Med. 23 de diciembre de 2010.
12. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Manejo de temperatura objetivo a 33 grados C versus 36 grados C después de un paro cardíaco. N Engl J Med. 2013;369:2197-2206.
13. Declaración de ILCOR sobre el estudio de Nielsen publicada en N Engl J Med. http://www.med.upenn.edu/resuscitation/documents/TTMILCOR.pdf
14. Kulstad E, Metzger AK, Courtney DM, Rees J, Shanley P, Matsuura T, et al. Inducción, mantenimiento y reversión de la hipotermia terapéutica con un dispositivo de transferencia de calor esofágico. Resucitación. 1 de julio de 2013.
15. Kulstad EB, Courtney DM, Waller D. Inducción de hipotermia terapéutica a través del esófago: un estudio de prueba de concepto. Mundo J Emerg Med. 2012;3(2):118-122.
16. Vaicys V, Eason A, Schieber JD, Kulstad EB. Inducción de hipotermia terapéutica a través de una ruta esofágica: una simulación por computadora. Soy J Emerg Med. julio de 2012; 30(6):932-935.