Gestione della temperatura esofagea dopo l'arresto cardiaco (THE-COOL)

Sfondo La capacità di controllare la temperatura corporea di un paziente in un'ampia varietà di condizioni è estremamente importante, ed è di particolare importanza dopo CA. La TH mirata a 32-34°C come gestione mirata della temperatura (TTM) migliora in modo dimostrabile i risultati in almeno due condizioni cliniche: adulti rianimati da CA e neonati affetti da encefalopatia ipossico ischemica.1-7 La TH è raccomandata per i pazienti con CA dalle principali organizzazioni che forniscono linee guida per la rianimazione, tra cui l'American Heart Association, l'European Resuscitation Council e l'International Liaison Committee on Resuscitation.8-10 Questa indicazione è stata confermata da una giuria di non esperti che ha fornito raccomandazioni cliniche a cinque società professionali e internazionali di terapia intensiva (l'American Thoracic Society, la European Respiratory Society, la European Society of Intensive Care Medicine, la Society of Critical Care Medicine e la Société de Réanimation de Langue Française): la giuria raccomanda vivamente TTM a un target di 32-34°C come trattamento preferito (vs. gestione della temperatura non strutturata) di vittime adulte extraospedaliere di CA con un primo ritmo elettrocardiografico registrato di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso e ancora in stato di incoscienza dopo il ripristino della circolazione spontanea.11 Esistono prove aggiuntive, sebbene di livello inferiore, per l'uso di TH per i sopravvissuti in coma di CA inizialmente associati a ritmi non defibrillabili.8-10 Il dibattito sul livello ottimale di TTM è stato recentemente valutato in un ampio studio controllato randomizzato che confronta 2 diversi livelli di TTM eseguiti durante 28 ore.12 In questo studio sono stati ottenuti risultati simili per quanto riguarda la neuroprotezione e la sopravvivenza utilizzando un target a 36°C o un target a 33°C (es. "reale" TH).13 Di conseguenza questi 2 diversi livelli di TTM possono essere utilizzati come è stato recentemente ricordato dagli esperti del settore. Questi trattamenti dovrebbero essere iniziati il ​​prima possibile, specialmente entro le prime 4 ore dopo l'AC. Tuttavia questo ritardo potrebbe essere prolungato fino a 6-10 ore dopo CA.8-11 Ad oggi, tuttavia, le modalità disponibili per indurre TTM e TH precisi presentano una serie di ostacoli tecnici, logistici e finanziari, tra cui difficoltà di posizionamento, rischi di utilizzo (come punture di aghi, infezioni, coaguli di sangue e danni alla pelle) e costo alto. Il dispositivo di raffreddamento esofageo (ECD) è un dispositivo monouso che potenzialmente migliora l'efficacia della TH mirata a 32-34°C riducendo al minimo i rischi di altri metodi esistenti come i metodi invasivi.14 L'ECD è uno scambiatore di calore in silicone a più camere che viene posizionato nell'esofago per fornire un trasferimento di calore altamente efficiente a un paziente mantenendo contemporaneamente l'accesso allo stomaco per consentire l'aspirazione gastrica, la decompressione e il drenaggio, come di solito viene eseguito in tali pazienti ricoverati in terapia intensiva. L'esofago è in prossimità del flusso sanguigno dal cuore e dai grossi vasi e l'ECD è progettato per sfruttare questo ambiente di scambio termico. La capacità dell'ECD di decomprimere lo stomaco ed evitare la distensione dell'esofago lontano dal dispositivo garantisce un buon contatto con la mucosa esofagea, massimizzando così il trasferimento di calore dal paziente. L'ECD sostituisce il tubo gastrico standard che viene inserito nella popolazione di pazienti target come standard di cura di routine, è realizzato in silicone standard per uso medico ed è generalmente simile per dimensioni e forma ai tubi gastrici attualmente utilizzati. I primi studi matematici e sugli animali hanno mostrato un forte sostegno per l'efficacia e la sicurezza dell'ECD.14-16

Disegno dello studio: studio prospettico interventistico che valuta la fattibilità (efficacia) e la sicurezza dell'ECD in pazienti rianimati da CA e trattati con TH.

Popolazione di pazienti: la popolazione di pazienti sarà composta da pazienti affetti da CA rianimata extraospedaliera o intraospedaliera con ritorno stabile della circolazione spontanea (ROSC) e condizioni emodinamiche con un'indicazione all'implementazione della TH secondo le raccomandazioni standard.

Raccolta dati: tutti i parametri clinici e biologici saranno registrati secondo le raccomandazioni in stile Utstein per la segnalazione dei risultati della rianimazione. L'esito neurologico sarà valutato in base al punteggio Cerebral Performance Category (CPC). Le temperature iniziali saranno misurate tramite un sensore di temperatura timpanico e naso-faringeo rispettivamente nel campo preospedaliero e nel laboratorio di cateterizzazione inospedaliero. La misurazione continua della temperatura (in particolare durante il raffreddamento, il mantenimento e il riscaldamento) sarà misurata da sensori di temperatura della vescica e monitoraggio della temperatura arteriosa (Picco®) se disponibile. Verranno registrati il ​​tempo di posizionamento dell'ECD e i potenziali effetti collaterali.

Trattamento specifico: il posizionamento dell'ECD seguirà le raccomandazioni standard riportate nelle Istruzioni per l'uso. L'ECD sarà collegato alla console Gaymar (Meditherm III, Gamida, Francia). Nel nostro istituto, la TH viene eseguita in tutti i pazienti rianimati da un OHCA ad eccezione di quelli che presentano criteri di esclusione. La TH può essere iniziata il prima possibile mediante la somministrazione di soluzione salina fredda a 4°C, se necessario, seguita dall'applicazione del dispositivo di raffreddamento disponibile (coperte, metodi endovascolari, ecc.) mirando a una temperatura target di 32-34°C per 24 ore come raccomandato . 8-11,13 Per tutti i pazienti arruolati, l'ECD sostituirà l'altro dispositivo di raffreddamento solitamente utilizzato nella nostra terapia intensiva.

Altri trattamenti: i trattamenti standard per la rianimazione dopo CA seguiranno le linee guida locali, nazionali e internazionali come descritto in precedenza. In breve, la temperatura interna viene solitamente misurata utilizzando cateteri Foley esofagei o urinari con sonda a termistore (Tyco Healthcare, Francia) e/o monitoraggio della temperatura arteriosa (PiCCO, Pulsion Medical System, Francia) se disponibile e/o necessario. Durante la TH, la sedazione viene eseguita con infusione continua di midazolam o propofol e sufentanil. Il blocco neuromuscolare viene indotto utilizzando il cisatracurio per favorire il raffreddamento e prevenire i brividi se necessario. La funzione circolatoria è monitorata da un catetere arterioso radiale o femorale, se necessario, e la pressione arteriosa è mantenuta a ≥90 mmHg sistolica e >65 mmHg pressione arteriosa media. L'ipotensione viene trattata con dobutamina e norepinefrina o epinefrina titolata alla pressione arteriosa mirata in base alla gittata cardiaca monitorata mediante ecocardiogramma o sistemi PiCCO® secondo il medico responsabile. La gestione dei fluidi è lasciata alla discrezione del medico curante. Il neuromonitoraggio e la prognosi dopo CA utilizzano esami clinici seriali, biomarcatori (lattati, creatinina, NSE, proteina S100B), Doppler transcranico, elettroencefalogramma giornaliero, TAC o risonanza magnetica cerebrale e potenziale evocato somato-sensoriale se necessario.

Analisi statistica:

Poiché si tratta di uno studio pilota, è stata calcolata una dimensione del campione di 15 pazienti sulla base di considerazioni di fattibilità locale. Questo è uno studio non comparativo. Pertanto l'analisi statistica sarà descrittiva. Per tutti i parametri quantitativi saranno calcolati media, deviazione standard, mediana e quartili. Per i parametri qualitativi, verranno calcolati la percentuale e il loro intervallo di confidenza bilaterale al 95%. Tutte le analisi saranno effettuate in pazienti che hanno ricevuto l'ECD. In caso di tentativo fallito di utilizzare l'ECD, il paziente verrà elencato.

Consenso informato e considerazioni etiche: questo studio sarà condotto secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki della World Medical Association. Il protocollo è stato presentato, modificato e accettato dal Comitato Etico locale della nostra istituzione locale AP-HP (Institutional Review Board of Paris VI Hospital, Comité de Protection des Personnes de GHPS, Paris 12ème, approvazione CPP/79-14, ID RCB 2014-A01145-42, 28/10/2014).

Il consenso informato scritto sarà ottenuto prima dell'inclusione dal parente più prossimo di ogni paziente quando presente al ricovero del paziente.. Secondo la legge francese e il nostro comitato etico locale e a causa del breve ritardo nell'arruolamento dei pazienti, se nessun membro della famiglia può essere raggiunto prima dell'inclusione nonostante le ricerche sistematiche effettuate dal medico curante del paziente non appena il paziente viene ammesso, un paziente che presenta l'inclusione criteri e nessun criterio di esclusione può essere incluso in caso di emergenza. In tutti i casi, i pazienti sopravvissuti senza sequel neurologici gravi daranno il loro consenso informato scritto il prima possibile (cioè quando saranno svegli).

Un'approvazione relativa all'uso dell'ECD da parte del comitato francese responsabile per i dispositivi utilizzati negli esseri umani (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé, N° DMDTP/DMTECH/KB/2014-A01145-42, 9/4 /2014) e il marchio CE (N° , del 24/03/2014) sono stati appositamente ottenuti separatamente. Le assicurazioni specifiche sono fornite dalla società ACT e dalla sua società di rappresentanza francese IST Cardiology (Chubb Insurance Company of Europe SE, 10/10/2014, protocollo 2014-A01145-42).

Questo processo è stato anche dichiarato alla Società Francese di Informatica (Commission Nationale Informatique et Liberté N°1593420).

Riferimenti:

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