Zarządzanie temperaturą przełyku po zatrzymaniu krążenia (THE-COOL)

Wstęp Możliwość kontrolowania temperatury ciała pacjenta w różnych warunkach jest niezwykle ważna i ma szczególne znaczenie po CA. TH ukierunkowane na 32-34°C jako ukierunkowane zarządzanie temperaturą (TTM) wyraźnie poprawia wyniki w co najmniej dwóch stanach klinicznych: dorosłych resuscytowanych z CA i noworodków cierpiących na encefalopatię niedotlenieniowo-niedokrwienną.1-7 TH jest zalecane u pacjentów z CA przez główne organizacje, które opracowują wytyczne dotyczące resuscytacji, w tym American Heart Association, European Resuscitation Council i International Liaison Committee on Resuscitation.8-10 Wskazanie to zostało potwierdzone przez niebędące ekspertami jury, które przedstawiło zalecenia kliniczne dla pięciu profesjonalnych i międzynarodowych towarzystw intensywnej terapii (Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej, Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Intensywnej Terapii, Towarzystwa Medycyny Krytycznej Opieki i Société de Réanimation de Langue Française): jury zdecydowanie zaleca TTM do docelowej temperatury 32-34°C jako preferowaną metodę leczenia (vs. nieuporządkowane zarządzanie temperaturą) pozaszpitalnych dorosłych ofiar CA z pierwszym zarejestrowanym w elektrokardiografii rytmem migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna i nadal nieprzytomnymi po przywróceniu spontanicznego krążenia.11 Istnieją dodatkowe dowody, choć niższego poziomu, na stosowanie TH u pacjentów po CA, którzy przeżyli śpiączkę, początkowo związanych z rytmami niewymagającymi defibrylacji.8-10 Debata dotycząca optymalnego poziomu TTM została niedawno oceniona w dużym randomizowanym kontrolowanym badaniu porównującym 2 różne poziomy TTM wykonane w ciągu 28 godzin.12 W tym badaniu podobne wyniki dotyczące neuroprotekcji i przeżycia uzyskano przy użyciu docelowej temperatury 36°C lub docelowej 33°C (tj. „prawdziwe” TH).13 W konsekwencji można zastosować te 2 różne poziomy TTM, jak to zostało ostatnio przypomniane przez ekspertów w tej dziedzinie. Zabiegi te należy rozpocząć jak najszybciej, zwłaszcza w ciągu pierwszych 4 godzin po CA. Jednak to opóźnienie może zostać przedłużone do 6 do 10 godzin po CA.8-11 Do tej pory jednak dostępne metody indukowania precyzyjnej TTM i TH mają wiele barier technicznych, logistycznych i finansowych, w tym trudności w umieszczaniu, ryzyko stosowania (takie jak ukłucie igłą, infekcje, skrzepy krwi i uszkodzenia skóry) oraz wysoki koszt. Urządzenie chłodzące przełyk (ECD) to urządzenie jednorazowego użytku, które potencjalnie poprawia skuteczność ukierunkowanej TH w temperaturze 32–34°C, minimalizując jednocześnie ryzyko związane z innymi istniejącymi metodami, takimi jak metody inwazyjne.14 ECD to wielokomorowy silikonowy wymiennik ciepła, który umieszcza się w przełyku w celu zapewnienia wysoce wydajnego przekazywania ciepła pacjentowi przy jednoczesnym zachowaniu dostępu do żołądka w celu umożliwienia odsysania, dekompresji i drenażu żołądka, co zwykle wykonuje się u pacjentów hospitalizowanych na OIT. Przełyk znajduje się w pobliżu przepływu krwi z serca i dużych naczyń, a ECD zaprojektowano tak, aby wykorzystać to środowisko wymiany ciepła. Zdolność ECD do dekompresji żołądka i uniknięcia rozdęcia przełyku od urządzenia zapewnia dobry kontakt z błoną śluzową przełyku, a tym samym maksymalizuje przenoszenie ciepła od pacjenta. ECD zastępuje standardową sondę żołądkową, która jest umieszczana w docelowej populacji pacjentów w ramach rutynowego standardu opieki, jest wykonana ze standardowego silikonu klasy medycznej i ogólnie ma podobny rozmiar i kształt do obecnie stosowanych sond żołądkowych. Wstępne badania matematyczne i badania na zwierzętach wykazały silne poparcie dla skuteczności i bezpieczeństwa ECD.14-16

Projekt badania: Prospektywne, interwencyjne badanie oceniające wykonalność (skuteczność) i bezpieczeństwo ECD u pacjentów resuscytowanych z CA i leczonych TH.

Populacja pacjentów: Populacja pacjentów będzie się składać z resuscytowanych pozaszpitalnych lub wewnątrzszpitalnych CA ze stabilnym powrotem spontanicznego krążenia (ROSC) i stanami hemodynamicznymi ze wskazaniem do wykonania TH zgodnie ze standardowymi zaleceniami.

Gromadzenie danych: Wszystkie parametry kliniczne i biologiczne będą rejestrowane zgodnie z zaleceniami Utstein dotyczącymi zgłaszania wyników resuscytacji. Wynik neurologiczny zostanie oceniony zgodnie z wynikiem Kategorii Wydolności Mózgowej (CPC). Początkowe temperatury będą mierzone za pomocą czujników temperatury w bębenku iw nosowo-gardłowych odpowiednio na polu przedszpitalnym i wewnątrzszpitalnym laboratorium kateringowym. Ciągły pomiar temperatury (zwłaszcza podczas chłodzenia, konserwacji i ponownego ogrzewania) będzie mierzony za pomocą czujników temperatury pęcherza i monitorowania temperatury krwi tętniczej (Picco®), jeśli jest dostępny. Rejestrowany będzie czas umieszczenia ECD i potencjalne skutki uboczne.

Specyficzne postępowanie: Umieszczenie ECD będzie zgodne ze standardowymi zaleceniami zawartymi w Instrukcji użytkowania. ECD zostanie podłączone do konsoli Gaymar (Meditherm III, Gamida, Francja). W naszej placówce TH wykonuje się u wszystkich pacjentów resuscytowanych z pozaszpitalnego zatrzymania krążenia z wyjątkiem tych, u których występują kryteria wykluczenia. TH można rozpocząć tak szybko, jak to możliwe, podając w razie potrzeby zimną sól fizjologiczną o temperaturze 4°C, a następnie zastosować dostępne urządzenie chłodzące (koce, metody wewnątrznaczyniowe itp.), utrzymując docelową temperaturę 32-34°C przez 24 godziny zgodnie z zaleceniami . 8-11,13 W przypadku wszystkich zapisanych pacjentów ECD niniejszym zastąpi inne urządzenie chłodzące zwykle używane na naszym OIOM-ie.

Inne metody leczenia: Standardowe metody leczenia resuscytacji po CA będą zgodne z lokalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi, jak opisano wcześniej. Krótko mówiąc, temperaturę głęboką zwykle mierzy się za pomocą cewników Foleya przełyku lub moczu z sondą termistorową (Tyco Healthcare, Francja) i/lub monitorowania temperatury tętniczej (PiCCO, Pulsion Medical System, Francja), jeśli są dostępne i/lub konieczne. Podczas TH sedację wykonuje się ciągłym wlewem midazolamu lub propofolu i sufentanylu. Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest indukowana za pomocą cisatrakurium, aby sprzyjać chłodzeniu i zapobiegać drżeniom, jeśli to konieczne. Czynność krążenia monitoruje się za pomocą cewnika do tętnicy promieniowej lub udowej, jeśli to konieczne, a ciśnienie krwi utrzymuje się na poziomie skurczowego ≥90 mmHg i średniego ciśnienia tętniczego >65 mmHg. Niedociśnienie leczy się dobutaminą i norepinefryną lub epinefryną miareczkowaną do docelowego ciśnienia krwi zgodnie z pojemnością minutową serca monitorowaną za pomocą echokardiogramu lub systemów PiCCO® zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. Zarządzanie płynami pozostaje w gestii lekarza prowadzącego. Neuromonitoring i prognozowanie po CA wykorzystuje seryjne badania kliniczne, biomarkery (mleczany, kreatynina, NSE, białko S100B), przezczaszkowe badanie dopplerowskie, codzienne elektro-gramy mózgu, tomografię komputerową lub rezonans mózgu oraz somato-sensory-potencjał wywołany, jeśli to konieczne.

Analiza statystyczna:

Ponieważ jest to badanie pilotażowe, wielkość próby 15 pacjentów została obliczona w oparciu o lokalne względy wykonalności. To nie jest badanie porównawcze. Zatem analiza statystyczna będzie miała charakter opisowy. Dla wszystkich parametrów ilościowych obliczona zostanie średnia, SD, mediana i kwartyle. Dla parametrów jakościowych zostaną obliczone wartości procentowe oraz ich dwustronne 95% przedziały ufności. Wszystkie analizy zostaną wykonane u pacjentów, którzy otrzymali ECD. W przypadku nieudanej próby użycia ECD pacjent zostanie umieszczony na liście.

Świadoma zgoda i względy etyczne: Niniejsze badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej Światowego Stowarzyszenia Lekarzy. Protokół został przedłożony, zmodyfikowany i zaakceptowany przez lokalną Komisję Etyki naszej lokalnej instytucji AP-HP (Institutional Review Board of Paris VI Hospital, Comité de Protection des Personnes de GHPS, Paris 12ème, zatwierdzenie CPP/79-14, ID RCB 2014-A01145-42, 28.10.2014).

Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana przed włączeniem od najbliższych krewnych każdego pacjenta, jeśli są obecni przy przyjęciu pacjenta. Zgodnie z francuskim prawem i naszą lokalną Komisją Etyki oraz ze względu na krótkie opóźnienie w zapisywaniu pacjentów, jeśli żaden członek rodziny nie może zostać nawiązany przed włączeniem pomimo systematycznych badań przeprowadzonych przez lekarza prowadzącego pacjenta zaraz po przyjęciu pacjenta, pacjent zgłaszający się do włączenia kryteria i żadne kryteria wykluczenia nie mogą być uwzględnione w nagłych przypadkach. We wszystkich przypadkach żyjący pacjenci bez poważnych następstw neurologicznych wyrażą pisemną świadomą zgodę tak szybko, jak to możliwe (tj. po przebudzeniu).

Zatwierdzenie dotyczące stosowania ECD wydane przez francuską komisję odpowiedzialną za wyroby stosowane u ludzi (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé, N° DMDTP/DMTECH/KB/2014-A01145-42, 9/4 /2014) i znak CE (nr 24.03.2014) zostały uzyskane oddzielnie. Konkretne ubezpieczenia są dostarczane przez stowarzyszenie ACT i jego francuską firmę reprezentującą IST Cardiology (Chubb Insurance Company of Europe SE, 10/10/2014, protokół 2014-A01145-42).

Ta próba została również ogłoszona Francuskiemu Towarzystwu Informatycznemu (Commission Nationale Informatique et Liberté N°1593420).

Bibliografia:

1. HACA. Łagodna hipotermia terapeutyczna w celu poprawy wyników neurologicznych po zatrzymaniu krążenia. N angielski J Med. 2002;346(8):549-556.
2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G i in. Leczenie pacjentów w stanie śpiączki, którzy przeżyli pozaszpitalne zatrzymanie krążenia z indukowaną hipotermią. N angielski J Med. 21 lutego 2002;346(8):557-563.
3. Shankaran S, Laptook AR, Poole WK. Hipotermia w okołoporodowej asfiksyjnej encefalopatii. N angielski J Med. 18 marca 2010;362(11):1051-1052; odpowiedź autora 1052.
4. Sinclair HL, Andrews PJ. Przegląd od ławki do łóżka: hipotermia w urazowym uszkodzeniu mózgu. Opieka krytyczna. 15 lutego 2010;14(1):204.
5. Froehler MT, Ovbiagele B. Hipotermia terapeutyczna w ostrym udarze niedokrwiennym. Ekspert Rev Cardiovasc Ther. kwiecień 2010;8(4):593-603.
6. Dietrich WD, Bramlett HM. Dowody na hipotermię jako środek neuroprotekcyjny w urazowym uszkodzeniu mózgu. Neurotherapeutics: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2010;7(1):43-50.
7. Kelly FE, Nolan JP. Wpływ łagodnej indukowanej hipotermii na mięsień sercowy: przegląd systematyczny. Znieczulenie. Maj 2010;65(5):505-515.
8. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M i in. Część 9: Opieka poresuscytacyjna: wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2010 r. dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej i ratownictwa sercowo-naczyniowego. Krążenie. 2 listopada 2010;122(18 Suppl 3):S768-786.
9. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW i in. Zespół po zatrzymaniu krążenia: epidemiologia, patofizjologia, leczenie i rokowanie Oświadczenie naukowe Międzynarodowego Komitetu Łącznikowego ds. Resuscytacji; Komitet Nadzwyczajnej Opieki Sercowo-Naczyniowej Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego; Rada Chirurgii Sercowo-Naczyniowej i Anestezjologii; Rada ds. Kardiologicznej, Okołooperacyjnej i Intensywnej Opieki; Rada Kardiologii Klinicznej; Rada ds. Udaru. Reanimacja. 2008;79(3):350-379.
10. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, Hickey RW. Hipotermia terapeutyczna po zatrzymaniu krążenia. Oświadczenie doradcze grupy zadaniowej Advancement Life support Międzynarodowego komitetu łącznikowego ds. resuscytacji. Reanimacja. 2003;57(3):231-235.
11. Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, Rodriguez-Vega GM i in. Ukierunkowane zarządzanie temperaturą w intensywnej opiece: raport i zalecenia pięciu stowarzyszeń zawodowych. Krytyczna opieka med. 23 grudnia 2010 r.
12. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T i in. Ukierunkowane zarządzanie temperaturą przy 33 stopniach C w porównaniu z 36 stopniami C po zatrzymaniu krążenia. N angielski J Med. 2013;369:2197-2206.
13. Oświadczenie ILCOR dotyczące badania Nielsena opublikowane w N Engl J Med. http://www.med.upenn.edu/resuscitation/documents/TTMILCOR.pdf
14. Kulstad E, Metzger AK, Courtney DM, Rees J, Shanley P, Matsuura T i in. Indukcja, utrzymanie i odwrócenie terapeutycznej hipotermii za pomocą przełykowego urządzenia do wymiany ciepła. Reanimacja. 1 lipca 2013 r.
15. Kulstad EB, Courtney DM, Waller D. Indukcja terapeutycznej hipotermii przez przełyk: badanie potwierdzające słuszność koncepcji. Świat J Emerg Med. 2012;3(2):118-122.
16. Vaicys V, Eason A, Schieber JD, Kulstad EB. Indukcja hipotermii terapeutycznej drogą przełykową - symulacja komputerowa. Am J Emerg Med. Lipiec 2012;30(6):932-935.