Multizentrische Studie über pathologische Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen bei bösartigen kolorektalen Polypen (POST-1)

Die Behandlung bösartiger kolorektaler Tumoren pT1 nach Polypektomie ist noch nicht standardisiert, da histologische Merkmale eine frühe Lymphknotenbeteiligung begünstigen. Drei aktuelle Metaanalysen haben einige pathologische Kriterien identifiziert, die das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung bei Darmkrebs im Frühstadium beeinflussen, es besteht jedoch keine Übereinstimmung in den Schlussfolgerungen dieser Artikel. Aufgrund dieser Unsicherheit können die Entscheidungskriterien für diesen Patienten in jedem Institut unterschiedlich sein. Darüber hinaus bezieht sich der Großteil der Literatur auf chirurgische Patienten, wobei es bei Patienten, die nach endoskopischer Polypektomie nicht operiert wurden, nicht gelingt, das Fehlen von Lymphknotenmetastasen langfristig nachzuweisen.

Retrospektive Studie:

Ab einem retrospektiven Zeitraum von 6 Jahren mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren werden alle Patienten, die sich einer endoskopischen Polypektomie wegen eines malignen kolorektalen Polypen pT1 unterzogen haben, in die Studie aufgenommen.

Die Patienten werden in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten, die nur die endoskopische Behandlung (EG) durchgeführt haben, und Patienten, die sich einer komplementären Operation (SG) unterzogen haben.

Die wichtigsten histopathologischen Kriterien, die in der Datenbank aufgeführt werden sollten, sofern verfügbar (zur Feststellung des hohen Risikos einer Lymphknotenmetastasierung), sind folgende:

1. Lateraler Rand von gesundem Gewebe (hohes Risiko: <1 mm und stückweise Polypektomie)
2. Tiefe der Submukosa-Invasion (hohes Risiko: >1000 μM oder sm2-sm3 für sessile Polypen und Haggitt-Level 4 für gestielte Polypen)
3. Gefäßinvasion (hohes Risiko: Vorhandensein); Bestimmungsmethode (Hämatoxylin & Eosin oder immunhistochemischer Marker)
4. Lymphatische Invasion (hohes Risiko: vorhanden); Bestimmungsmethode (Hämatoxylin & Eosin oder immunhistochemischer Marker)
5. Tumorknospenbildung (hohes Risiko: Vorhandensein)
6. Tumordifferenzierung (hohes Risiko: Grad G3-G4 oder schleimig)

Weitere zu meldende Daten sind:

1. Demografische und klinische Daten für alle Patienten
2. Entscheidungskontext (multidisziplinäre Gruppenentscheidung; einzelne Facharztentscheidung; Patientenentscheidung) und Entscheidungskriterien für komplementäre Operationen für alle Patienten
3. Art der chirurgischen Resektion bei SG, Zugang (Laparotomie, Laparoskopie oder transanal), Läsionsort (rechts, transversal, links, Sigma oder Rektum)
4. Histopathologische Kriterien, außer den 6 oben genannten Hochrisikokriterien
5. Histopathologischer Befund nach chirurgischer Resektion wegen SG
6. Postoperative Daten (Krankenhausaufenthalt, Morbidität nach Clavien-Dindo-Klassifikation) für SG
7. Art und Dauer der Nachsorge für alle Patienten (EG und SG) (endoskopische Überwachung, Thorax- und Abdomen-CT-Scan, Positronenemissions-Computertomographie (PET-CT), Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA), klinische Untersuchung)

Prospektive Studie:

Je nach histologischen Merkmalen werden die Patienten als Patienten mit geringem Risiko (ohne histologische Kriterien) oder mit hohem Risiko (mit mindestens einem von sechs Kriterien) eingestuft.

Die histopathologischen Kriterien zur Berücksichtigung bösartiger Polypen mit hohem Risiko für Lymphknotenmetastasen sind folgende:

1. Seitlicher Rand des gesunden Gewebes <1 mm und stückweise Polypektomie
2. Tiefe der Submukosa-Invasion >1000 μM oder sm2-sm3 für sessile Polypen und Haggitt-Level 4 für gestielte Polypen
3. Vorliegen einer Gefäßinvasion, bestimmt mit dem immunhistochemischen Marker CD34 oder alternativ mit Hämatoxylin und Eosin
4. Vorliegen einer Lymphinvasion, bestimmt mit dem immunhistochemischen Marker D2-40 oder alternativ mit Hämatoxylin und Eosin
5. Vorhandensein von Tumorknospen (niedriger und hoher Grad)
6. Tumordifferenzierungsgrad G3–G4 oder schleimig

Bei Patienten, die mindestens eines dieser sechs Kriterien erfüllen, besteht ein hohes Risiko für Lymphknotenmetastasen.

Jedes Institut entscheidet unabhängig über die Therapiestrategie: nur endoskopische Behandlung (EG) oder komplementäre Chirurgie (SG).

Um an der prospektiven Studie teilnehmen zu können, ist es zwingend erforderlich, diese 6 pathologischen Merkmale zu erhalten.

Es wird dringend empfohlen, für alle Patienten ein multidisziplinäres Gespräch in Anwesenheit von mindestens einem Chirurgen, einem Endoskopiker, einem Pathologen und einem Onkologen sowie einem Strahlentherapeuten für rektale Läsionen zu führen.

Die chirurgische Resektion des Dickdarms kann mit laparotomischem, laparoskopischem oder robotergestütztem Ansatz durchgeführt werden, basierend auf der chirurgischen Erfahrung eines einzelnen Instituts. Für das Rektum wird der chirurgische Ansatz (laparotomische, laparoskopische, robotergestützte, transanale Resektion) vom Operationsteam in Übereinstimmung mit der multidisziplinären Gruppe auf der Grundlage der Erfahrungen des einzelnen Instituts und der klinischen Merkmale des Patienten festgelegt.

Alle Patienten (EG und SG) müssen innerhalb eines Monats nach der Diagnose oder in irgendeiner Weise vor der Operation wegen SG einen Thorax- und Abdomen-CT-Scan mit Kontrastmittel (zur Stadieneinteilung) und CEA-Bestimmung durchführen.

Die histopathologischen Befunde, die nach einer chirurgischen Resektion wegen SG gemeldet werden müssen, sind wie folgt: Anzahl der Lymphknoten, Anzahl der metastatischen Lymphknoten, Randabstand von der Stelle der Polypektomie, lokaler Resttumor.

Folgeprogramm:

• ZB: Koloskopie nach 6 und 12 Monaten bei Kolikläsionen, Rektosigmoidoskopie nach 6, 18 und 24 Monaten und Koloskopie nach 12 Monaten bei rektalen Läsionen
• SG: Koloskopie nach 12 Monaten bei Kolikläsionen, Rektosigmoidoskopie nach 6, 18 und 24 Monaten und Koloskopie nach 12 Monaten bei rektalen Läsionen
• Thorax- und Abdomen-CT-Scan mit Kontrastmittel nach 12 und 24 Monaten
• Klinische Untersuchung und CEA-Bestimmung nach 6, 12, 18 und 24 Monaten

Statistische Analyse:

Retrospektive Studie: Unter Berücksichtigung einer Prävalenz von 10 % von pN+-Patienten mit kolorektalem pT1-Tumor, einschließlich der oben genannten 6 histopathologischen Kriterien als Prädiktoren im logistischen Regressionsmodell, schätzen die Forscher, retrospektiv Daten von 600 Patienten zu sammeln.

Die kontinuierlichen numerischen Daten werden gegebenenfalls als Durchschnitt und Standardabweichung oder als Median und Interquartilbereich ausgedrückt. Es wird eine deskriptive Analyse der gesammelten Variablen durchgeführt und die pN+-Prävalenz berechnet. Es wird ein logistisches Rezessionsmodell geschätzt, um die Auswirkung von 6 histopathologischen Kriterien auf das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen zu bewerten. Darüber hinaus wird das krankheitsfreie Überleben mit der Kaplan-Meier-Methode berechnet. Ein p-Wert < 0,05 wird als signifikant angesehen. Die statistische Analyse erfolgt mit Software 3.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich).

Prospektive Studie: Die Forscher wollen eine Sensibilität von 0,80 für das gesamte histopathologische Kriterium bewerten (d. h. Patienten mit mindestens einem von sechs Kriterien gelten als hoch gefährdet, Patienten ohne die sechs Kriterien gelten als gering gefährdet), um die maximale Schätzung zu erreichen Der Fehler überschreitet 0,10 nicht, mit einem Konfidenzintervall von 95 %. Unter Berücksichtigung einer Prävalenz von 10 % von pN+-Patienten mit kolorektalem pT1-Tumor, einschließlich der oben genannten 6 histopathologischen Kriterien als Prädiktoren im logistischen Regressionsmodell, schätzen die Forscher, prospektiv Daten von 615 Patienten zu sammeln.

Die kontinuierlichen numerischen Daten werden gegebenenfalls als Durchschnitt und Standardabweichung oder als Median und Interquartilbereich ausgedrückt. Es wird eine deskriptive Analyse der gesammelten Variablen durchgeführt und die pN+-Prävalenz berechnet. Die diagnostische Kapazität des gesamten histopathologischen Kriteriums wird anhand von Sensibilität, Spezifität, positivem Vorhersagewert, negativem Vorhersagewert und Genauigkeit bewertet. Gegebenenfalls wird für jedes einzelne histopathologische Kriterium eine ähnliche Bewertung zu explorativen Zwecken durchgeführt. Ein p-Wert < 0,05 wird als signifikant angesehen. Die statistische Analyse erfolgt mit Software 3.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich).

Stellungnahme:

Mit der retrospektiven Beobachtungsstudie können sich die Forscher schnell einen erweiterten Überblick über die aktuelle Behandlung von endoskopischem pT1 verschaffen, um zu überprüfen, ob tatsächlich Entscheidungsheterogenität vorliegt, und um den Einfluss pathologischer Kriterien auf die Lymphknotenmetastasierung zu analysieren. Die Grenze retrospektiver Studien liegt andererseits in der Heterogenität der Daten, aber dieses Thema ist neu und es ist normal, dass zwischen verschiedenen Instituten keine Einheitlichkeit herrscht. Dieses Problem könnte mit der prospektiven Studie gelöst werden, bei der pathologische Kriterien in das Protokoll selbst aufgenommen werden. Die Stärken dieses prospektiven Projekts sind: 1) Einheitlichkeit in der pathologischen Analyse, 2) keine zwingende Indikation für ergänzende chirurgische Eingriffe, um den Beobachtungscharakter der Studie aufrechtzuerhalten; 3) die multidisziplinäre Diskussion für jeden Patienten, ein Aspekt, der von den Krankenhausverwaltungen immer mehr gefordert wird, und 4) die Einheitlichkeit in der Nachsorge, ein Merkmal, das in der Literatur für endoskopische pT1 noch nicht klar erkennbar ist. Darüber hinaus kann diese prospektive Studie die Grundlage für die Erstellung eines nationalen Registers bilden, um künftige Studien zu diesem Thema wie die Analyse der molekularen Eigenschaften von Tumoren einzurichten.

Die Ausarbeitung dieses Protokolls folgte den Richtlinien und Erläuterungen der STROBE-Erklärung.