Multisentrisk studie om patologiske risikofaktorer for lymfeknutemetastase i maligne kolorektale polypper (POST-1)

Behandlingen av ondartede kolorektale svulster pT1 etter polypektomi er ennå ikke standardisert, for tilstedeværelsen av histologiske trekk som øker tidlig lymfeknuteinvolvering. Tre nyere metaanalyser har identifisert noen patologiske kriterier som påvirker risikoen for lymfeknutemetastaser ved tidlig kolorektal kreft, men det er ikke samsvar i konklusjonene mellom disse artiklene. På grunn av denne usikkerheten kan beslutningskriteriene for denne pasienten være forskjellige på hvert institutt. Videre refererer majoriteten av litteraturen til kirurgiske pasienter, med mangel på å påvise, på lang sikt, fravær av lymfeknutermetastaser hos pasienter som ikke er operert etter endoskopisk polypektomi.

Retrospektiv studie:

Fra en retrospektiv periode på 6 år, med liste over 2 års oppfølging, vil alle pasienter som gjennomgikk endoskopisk polypektomi for malign kolorektal polypp pT1, bli registrert i studien.

Pasientene vil bli delt inn i to grupper: pasienter som kun har utført den endoskopiske behandlingen (EG), og pasienter som har gjennomgått komplementær kirurgi (SG).

De viktigste histopatologiske kriteriene å liste opp i databasen, når de er tilgjengelige (for å fastslå høy risiko for lymfeknutemetastaser) er som følger:

1. Lateral margin av sunt vev (høy risiko: <1 mm og stykkevis polypektomi)
2. Dybde av submucosainvasjon (høy risiko: >1000 μM eller sm2-sm3 for fastsittende polypper og Haggitt nivå 4 for pedunkulerte polypper)
3. Vaskulær invasjon (høy risiko: tilstedeværelse); bestemmelsesmetode (hematoksylin og eosin eller immunhistokjemisk markør)
4. lymfatisk invasjon (høy risiko: tilstedeværelse); bestemmelsesmetode (hematoksylin og eosin eller immunhistokjemisk markør)
5. Tumorspirer (høy risiko: tilstedeværelse)
6. Tumordifferensiering (høy risiko: grad G3-G4 eller slimete)

Andre data som skal rapporteres er som følger:

1. Demografiske og kliniske data for alle pasienter
2. Beslutningskontekst (tverrfaglig gruppebeslutning; enkeltspesialistbeslutning; pasientbeslutning) og beslutningskriterier for komplementær kirurgi for alle pasienter
3. Type kirurgisk reseksjon for SG, tilgang (laparotomi, laparoskopi eller transanal), lesjonssted (høyre, tverrgående, venstre, sigmoid kolon eller rektum)
4. Histopatologiske kriterier, andre enn de 6 høyrisikokriteriene ovenfor
5. Histopatologisk funn etter kirurgisk reseksjon for SG
6. Postoperative data (sykehusopphold, sykelighet med Clavien-Dindos klassifisering) for SG
7. Type og lengde på oppfølging for alle pasienter (EG og SG) (endoskopisk overvåking, thorax- og abdominal CT-skanning, positronemisjonscomputertomografi (PET-CT), bestemmelse av karsinoembryonalt antigen (CEA), klinisk undersøkelse)

Prospektiv studie:

I henhold til de histologiske karakteristikkene vil pasientene vurderes med lav risiko (uten noen histologiske kriterier), eller med høy risiko (med minst ett av seks kriterier).

De histopatologiske kriteriene for å vurdere de ondartede polyppene med høy risiko for lymfeknutemetastase er som følger:

1. Lateral margin av friskt vev <1 mm og stykkevis polypektomi
2. Dybde av submucosainvasjon >1000 μM eller sm2-sm3 for fastsittende polypper og Haggitt nivå 4 for pedunkulerte polypper
3. Tilstedeværelse av vaskulær invasjon, bestemt med den immunhistokjemiske markøren CD34 eller, alternativt, med Hematoxylin & Eosin
4. Tilstedeværelse av lymfatisk invasjon, bestemt med den immunhistokjemiske markøren D2-40 eller, alternativt, med Hematoxylin & Eosin
5. Tilstedeværelse av svulstspirer (lav og høy grad)
6. Tumordifferensieringsgrad G3-G4 eller mucinøs

Pasienter som vil presentere minst ett av disse seks kriteriene, vil bli vurdert å ha høy risiko for lymfeknutemetastaser.

Hvert institutt vil ta en uavhengig beslutning om terapeutisk strategi: kun endoskopisk behandling (EG), eller komplementær kirurgi (SG).

For å delta i den prospektive studien er det obligatorisk å oppnå disse 6 patologiske egenskapene.

Det anbefales sterkt en tverrfaglig diskusjon for alle pasienter, i nærvær av minst én kirurg, én endoskopist, én patolog og én onkolog, samt én stråleterapeut for rektale lesjoner.

Den kirurgiske reseksjonen for tykktarmen kan utføres med laparotomisk, laparoskopisk eller robotisk tilnærming, basert på enkelt kirurgisk erfaring fra instituttet. For endetarmen vil den kirurgiske tilnærmingen (laparotomisk, laparoskopisk, robotisk, transanal reseksjon) bestemmes av det kirurgiske teamet i samsvar med den tverrfaglige gruppen, basert på erfaring fra enkelt institutt og pasientens kliniske egenskaper.

Alle pasienter (EG og SG) må utføre en CT-skanning av thorax og abdominal med kontrast (for iscenesettelse) og CEA-bestemmelse innen én måned fra diagnose eller på noen måte før operasjonen for SG.

De histopatologiske funnene som skal rapporteres etter kirurgisk reseksjon for SG er som følger: antall lymfeknuter, antall metastatiske lymfeknuter, marginavstand fra stedet for polypektomi, lokal resttumor.

Oppfølgingsprogram:

• EG: koloskopi ved 6 og 12 måneder for kolikklesjoner, rekto-sigmoidoskopi ved 6, 18 og 24 måneder og koloskopi ved 12 måneder for rektale lesjoner
• SG: koloskopi ved 12 måneder for kolikklesjoner, rekto-sigmoidoskopi ved 6, 18 og 24 måneder og koloskopi ved 12 måneder for rektale lesjoner
• Thorax- og abdominal CT-skanning med kontrast ved 12 og 24 måneder
• Klinisk undersøkelse og CEA-bestemmelse ved 6, 12, 18 og 24 måneder

Statistisk analyse:

Retrospektiv studie: med tanke på en 10 % prevalens av pN+ pasienter med pT1 kolorektal tumor, inkludert de ovennevnte 6 histopatologiske kriteriene som prediktorer i logistisk regresjonsmodell, estimerer etterforskerne å retrospektivt samle inn data fra 600 pasienter.

De kontinuerlige numeriske dataene vil uttrykkes som gjennomsnitt og standardavvik eller som median og interkvartilområde, hvis det er hensiktsmessig. En beskrivende analyse for innsamlede variabler vil bli gjort og pN+ prevalensen vil bli beregnet. En logistisk resesjonsmodell vil bli estimert for å evaluere de 6 histopatologiske kriterienes effekt på tilstedeværelse av lymfeknutemetastaser. Videre vil sykdomsfri overlevelse beregnes med Kaplan-Meier metode. En p-verdi < 0,05 vil anses som signifikant. Statistisk analyse vil bli gjort med programvare 3.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østerrike).

Prospektiv studie: etterforskerne ønsker å evaluere en sensibilitet på 0,80 for overordnet histopatologisk kriterium (dvs. pasienter med minst ett av seks kriterier anses for å ha høy risiko, pasienter uten de seks kriteriene har lav risiko), for å oppnå maksimal estimering feilen ikke overstiger 0,10, med et 95 % konfidensintervall. Tatt i betraktning en 10 % prevalens av pN+ pasienter med pT1 kolorektal tumor, inkludert de ovennevnte 6 histopatologiske kriteriene som prediktorer i logistisk regresjonsmodell, anslår etterforskerne å prospektivt samle inn data fra 615 pasienter.

De kontinuerlige numeriske dataene vil uttrykkes som gjennomsnitt og standardavvik eller som median og interkvartilområde, hvis det er hensiktsmessig. En beskrivende analyse for innsamlede variabler vil bli gjort og pN+ prevalensen vil bli beregnet. Den diagnostiske kapasiteten til det overordnede histopatologiske kriteriet vil bli evaluert ved å beregne sensibilitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi, negativ prediktiv verdi og nøyaktighet. En lignende evaluering vil bli gjort for hvert enkelt histopatologiske kriterium med utforskende formål, hvis det er hensiktsmessig. En p-verdi < 0,05 vil anses som signifikant. Statistisk analyse vil bli gjort med programvare 3.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østerrike).

Uttalelse:

Med den retrospektive observasjonsstudien kan etterforskerne raskt ha en utvidet oversikt over dagens behandling av endoskopisk pT1, for å verifisere om det faktisk er beslutningsmessig heterogenitet, og for å analysere patologiske kriteriers innflytelse i lymfeknutermetastaser. Grensen for retrospektiv studie, på den andre siden, er dataheterogenitet, men dette emnet er nylig, og det er normalt å ikke ha enhetlighet mellom ulike institutter. Dette problemet kan løses med den prospektive studien, hvor patologiske kriterier er inkludert i selve protokollen. De sterke sidene i dette prospektive prosjektet er: 1) ensartethet i patologisk analyse, 2) uten noen obligatorisk indikasjon for komplementær kirurgi, for å opprettholde studiens observasjonskarakter; 3) den tverrfaglige diskusjonen for hver pasient, et aspekt som kreves mer og mer av sykehusadministrasjoner, og 4) ensartetheten i oppfølgingen, som ennå ikke er klart i litteraturen for endoskopisk pT1. Videre kan denne prospektive studien være grunnlaget for å opprette et nasjonalt register, for å sette opp fremtidige studier om dette emnet, som analyse av tumormolekylære egenskaper.

Utarbeidelsen av denne protokollen fulgte STROBE-erklæringens retningslinjer og forklaring.