악성 대장용종에서 림프절 전이의 병리학적 위험인자에 대한 다중심적 연구 (POST-1)

폴립절제술 후 악성 결장직장 종양 pT1의 관리는 초기 림프절 침범을 증가시키는 조직학적 특징의 존재에 대해 아직 표준화되지 않았습니다. 최근 세 가지 메타 분석에서 초기 결장직장암에서 림프절 전이의 위험에 영향을 미치는 몇 가지 병리학적 기준을 확인했지만 이 기사들 사이의 결론에는 동의하지 않습니다. 이러한 불확실성 때문에 이 환자에 대한 의사 결정 기준은 모든 기관에서 다를 수 있습니다. 또한, 대부분의 문헌은 내시경 폴립절제술 후 수술을 받지 않은 환자에서 장기적으로 림프절 전이가 없다는 것을 입증하지 못하는 수술 환자에 대해 언급하고 있습니다.

후향적 연구:

6년의 후향적 기간과 2년의 추적 관찰 기간에서 악성 결장 직장 폴립 pT1에 대해 내시경 폴립 절제술을 받은 모든 환자가 연구에 등록됩니다.

환자들은 내시경 치료만 받은 환자군(EG)과 보완수술 환자군(SG)으로 나뉜다.

가능한 경우(림프절 전이의 높은 위험을 확립하기 위해) 데이터베이스에 나열할 가장 중요한 조직병리학적 기준은 다음과 같습니다.

1. 건강한 조직의 측면 가장자리(고위험: <1mm 및 단편적 폴립절제술)
2. 점막하층 침범의 깊이(높은 위험: 고착성 폴립의 경우 >1000 μM 또는 sm2-sm3 및 유경 폴립의 경우 Haggitt 레벨 4)
3. 혈관 침범(고위험: 존재); 결정 방법(Hematoxylin & Eosin 또는 면역조직화학적 표지자)
4. 림프 침습(고위험: 존재); 결정 방법(Hematoxylin & Eosin 또는 면역조직화학적 표지자)
5. 종양 발아(고위험: 존재)
6. 종양 분화(고위험: 등급 G3-G4 또는 점액성)

보고할 기타 데이터는 다음과 같습니다.

1. 모든 환자에 대한 인구 통계 및 임상 데이터
2. 모든 환자에 대한 보완 수술을 위한 결정적 맥락(다학제적 그룹 결정, 단일 전문의 결정, 환자 결정) 및 결정 기준
3. SG의 외과적 절제 유형, 접근(개복술, 복강경 또는 경항문), 병변 부위(오른쪽, 가로, 왼쪽, S상 결장 또는 직장)
4. 상기 6가지 고위험군 기준 이외의 조직병리학적 기준
5. SG에 대한 수술적 절제 후 조직병리학적 소견
6. SG에 대한 수술 후 데이터(입원, Clavien-Dindo의 분류에 따른 이환율)
7. 모든 환자(EG 및 SG)에 대한 추적 유형 및 기간(내시경 감시, 흉부 및 복부 CT 스캔, 양전자 방출 컴퓨터 단층 촬영(PET-CT), 암배아 항원(CEA) 결정, 임상 검사)

전향적 연구:

조직학적 특성에 따라 환자는 낮은 위험(조직학적 기준 없음) 또는 높은 위험(6가지 기준 중 적어도 하나 포함)으로 간주됩니다.

림프절 전이 위험이 높은 악성 폴립을 판단하기 위한 조직병리학적 기준은 다음과 같다.

1. 건강한 조직의 측면 여백 <1mm 및 점진적 폴립절제술
2. 무경화성 용종의 경우 점막하층 침윤 깊이 >1000 μM 또는 sm2-sm3 및 유경성 용종의 경우 Haggitt 수준 4
3. 면역조직화학적 마커 CD34 또는 대안적으로 헤마톡실린 및 에오신으로 결정되는 혈관 침범의 존재
4. 면역조직화학적 마커 D2-40 또는 대안적으로 헤마톡실린 및 에오신으로 결정된 림프 침습의 존재
5. 종양 발아의 존재(낮은 등급 및 높은 등급)
6. 종양 분화 등급 G3-G4 또는 점액성

이 6가지 기준 중 적어도 하나를 나타내는 환자는 림프절 전이 위험이 높은 것으로 간주됩니다.

모든 연구소는 치료 전략에 대해 독립적인 결정을 내립니다: 내시경 치료만(EG) 또는 보완 수술(SG).

전향적 연구에 참여하려면 이러한 6가지 병리학적 특성을 획득해야 합니다.

적어도 한 명의 외과의사, 한 명의 내시경 전문의, 한 명의 병리학자, 한 명의 종양 전문의, 그리고 직장 병변에 대한 방사선 치료사 한 명이 참석한 가운데 모든 환자를 위한 다학제적 논의를 강력히 권장합니다.

결장에 대한 외과적 절제는 단일 연구소 수술 경험을 바탕으로 개복술, 복강경 또는 로봇 접근법으로 수행할 수 있습니다. 직장의 경우 외과적 접근법(복강경, 로봇, 경항문 절제술)은 단일 연구소 경험과 환자 임상 특징을 기반으로 다학제 그룹에 따라 외과 팀에서 결정합니다.

모든 환자(EG 및 SG)는 진단 후 1개월 이내에 또는 어떤 식으로든 SG 수술 전에 흉부 및 복부 CT 스캔(병기 결정용) 및 CEA 결정을 수행해야 합니다.

SG에 대한 외과적 절제 후 보고되는 조직병리학적 소견은 다음과 같다: 림프절 수, 전이성 림프절 수, 용종 절제술 부위로부터의 변연 거리, 국소 잔류 종양.

후속 프로그램:

• EG: 복통 병변의 경우 6개월 및 12개월에 대장내시경 검사, 6, 18 및 24개월에 직장 S상 결장경 검사 및 직장 병변의 경우 12개월에 대장내시경 검사
• SG: 복통 병변의 경우 12개월에 대장내시경 검사, 6, 18 및 24개월에 직장 구불창자경 검사 및 직장 병변에 대해 12개월에 대장내시경 검사
• 12개월 및 24개월에 조영제를 사용한 흉부 및 복부 CT 스캔
• 6, 12, 18 및 24개월 임상 검사 및 CEA 결정

통계 분석:

후향적 연구: pT1 결장직장 종양을 가진 pN+ 환자의 10% 유병률을 고려하여, 로지스틱 회귀 모델의 예측인자로서 위의 6가지 조직병리학적 기준을 포함하여, 연구자들은 600명의 환자로부터 후향적으로 데이터를 수집할 것으로 추정합니다.

연속 수치 데이터는 평균 및 표준편차 또는 적절한 경우 중앙값 및 사분위수 범위로 표시됩니다. 수집된 변수에 대한 기술 분석이 수행되고 pN+ 유병률이 계산됩니다. 림프절 전이의 존재에 대한 6가지 조직병리학적 기준 효과를 평가하기 위해 로지스틱 후퇴 모델이 추정될 것이다. 또한 Kaplan-Meier 방법으로 무병생존율을 계산한다. p-값 < 0.05는 유의한 것으로 간주됩니다. 통계 분석은 소프트웨어 3.3.2로 수행됩니다. (R Foundation for Statistical Computing, 비엔나, 오스트리아).

전향적 연구: 조사자는 전체 조직병리학적 기준에 대해 0.80의 민감도를 평가하기를 원합니다(즉, 6가지 기준 중 적어도 하나를 가진 환자는 고위험으로 간주되고, 6가지 기준이 없는 환자는 저위험으로 간주됨). 오차는 95% 신뢰 구간에서 0.10을 초과하지 않습니다. 로지스틱 회귀 모델의 예측인자로서 상기 6개의 조직병리학적 기준을 포함하여 pT1 결장직장 종양을 갖는 pN+ 환자의 10% 유병률을 고려하여, 연구자들은 615명의 환자로부터 전향적으로 데이터를 수집할 것으로 추정한다.

연속 수치 데이터는 평균 및 표준편차 또는 적절한 경우 중앙값 및 사분위수 범위로 표시됩니다. 수집된 변수에 대한 기술 분석이 수행되고 pN+ 유병률이 계산됩니다. 전반적인 조직병리학적 기준의 진단 능력은 민감도, 특이도, 양성 예측도, 음성 예측도 및 정확도를 계산하여 평가됩니다. 적절한 경우 탐색적 목적으로 모든 단일 조직병리학적 기준에 대해 유사한 평가가 수행됩니다. p-값 < 0.05는 유의한 것으로 간주됩니다. 통계 분석은 소프트웨어 3.3.2로 수행됩니다. (R Foundation for Statistical Computing, 비엔나, 오스트리아).

성명:

후향적 관찰 연구를 통해 조사관은 내시경 pT1의 현재 관리에 대한 확장된 개요를 신속하게 파악하여 실제로 결정 이질성이 있는지 확인하고 림프절 전이에 병리학적 기준이 미치는 영향을 분석할 수 있습니다. 반면에 후향적 연구의 한계는 자료의 이질성인데, 이 주제는 최근의 주제이고 서로 다른 기관 간에 균일성이 없는 것이 정상이다. 이 문제는 병리학적 기준이 프로토콜 자체에 포함되는 전향적 연구로 해결할 수 있습니다. 이 전향적 프로젝트의 장점은 다음과 같습니다. 1) 병리학적 분석의 균일성, 2) 연구의 관찰적 특성을 유지하기 위해 보완 수술에 대한 필수 적응증이 없습니다. 3) 모든 환자에 대한 다학제적 논의, 병원 관리에서 점점 더 요구되는 측면, 4) 내시경 pT1에 대한 문헌에서 아직 명확하지 않은 특징인 후속 조치의 균일성. 또한, 이 전향적 연구는 종양 분자 특성 분석으로서 이 주제에 대한 향후 연구를 설정하기 위해 국가 등록을 만드는 기반이 될 수 있습니다.

이 프로토콜의 정교화는 STROBE 성명 지침 및 설명을 따랐습니다.